INSTRUMEN LOMBA PERPUSTAKAAN SEKOLAH/MADRASAH

TAHUN 2020

A. DATA UMUM IDENTITAS PERPUSTAKAAN SEKOLAH

1. Nama Perpustakaan : …………………………………….............................................
2. Nama Sekolah : …………………………………….............................................
3. Alamat : …………………………………….............................................
Desa : …………………………………….............................................
Kecamatan : …………………………………….............................................
Telp. / Fax : …………………………………….............................................
E-mail / Website : …………………………………….............................................
4. Tanggal pendirian : …………………………………….............................................
Berdasar SK No. : …………………………………….............................................
5. Nama Kepala Sekolah : …………………………………….............................................
6. Nama Ka. Perpustakaan : …………………………………….............................................
7. Nama Petugas : …………………………………….............................................
8. Jumlah Peserta Didik : …………………………………….............................................
9. Jumlah Pendidik : …………………………………….............................................
10. Jumlah Rombel : …………………………………….............................................
11. Jumlah Buku yang : ................................................................................................
dimiliki

B. DATA KHUSUS PERPUSTAKAAN

I. Organisasi Perpustakaan
1. Kelembagaan Perpustakaan
a) Memiliki struktur organisasi lengkap dan deskripsi tugas
b) Memiliki struktur organisasi sederhana
c) Sedang dalam proses penyusunan ( dilampirkan draf penyusunannya )
d) Tidak ada
2. Dasar Pendirian Perpustakaan
a) Peraturan Daerah ( Perda / Peraturan Bupati )
b) Surat Keputusan dari Dinas Pendidikan
c) Surat Keputusan dari Kepala Sekolah
d) Surat Keputusan Lain dari ……………………………. ( sebutkan )
e) Tidak ada
3. Apakah perpustakaan memiliki program kerja Perpustakaan
a) Program Kerja 5 Tahunan
b) Program kerja jangka pendek
c) Tidak ada program kerja
4. Laporan kegiatan perpustakaan yang dibuat ( bisa lebih dari satu )
a) Laporan Tahunan
b) Laporan Semesteran
c) Laporan Tribulanan
d) Laporan Bulanan
e) Tidak ada Laporan Kegiatan
II. Gedung / Ruang Perpustakaan
1. Luas ruang / gedung perpustakaan : ……………………………………........ m2
2. Luas Tanah Lokasi Bangunan : ……………………………………........ m2
3. Apakah gedung yang ditempati memang di desain untuk dijadikan perpustakaan
a) Ya
b) Tidak
4. Lokasi perpustakaan
a) Di pusat kegiatan pembelajaran dan dekat ruang guru
b) Di pusat kegiatan pembelajaran
c) Berjarak 20 m2 dari ruang pembelajaran
d) Gedung terpisah tetapi masih dalam area sekolah
5. Elemen ruangan yang tersedia ( bisa lebih dari satu )
a) Ruang Koleksi Referensi
b) Ruang Koleksi
c) Ruang Baca
d) Ruang Audio Visual
e) Ruang Penitipan barang
f) Ruang Sirkulasi
g) Ruang Pengolahan
h) Ruang Kerja Kepala Perpustakaan
i) Area Display Buku Baru
j) Lain – lain, sebutkan ……………………………………..
6. Kapasitas ruang koleksi perpustakaan
a) >10.000 eksemplar
b) < 10.000 eksemplar
7. Daya tampung / tempat duduk ruang baca perpustakaan
a) >20 orang
b) <20orang
8. Pemenuhan Unsur 5K dalam penyelenggaraan perpustakaan
a) Kebersihan ( baik ) ( cukup ) ( sedang )
b) Kerapian ( baik ) ( cukup ) ( sedang )
c) Kesegaran ( baik ) ( cukup ) ( sedang )
d) Ketenangan ( baik ) ( cukup ) ( sedang )
e) Keamanan ( baik ) ( cukup ) ( sedang )
9. Kegiatan yang menonjol yang bermanfaat bagi peserta didik
a) ( ada ) seperti : Program wajib menulis bagi siswa / resume buku dll
b) ( tidak ada )
III. Perabot dan Perlengkapan
a) Rak Buku …….. buah
b) Rak Majalah …….. buah
c) Rak Surat Kabar …….. buah
d) Rak Buku Referensi …….. buah
e) Rak Display Buku Baru ........ buah
f) Meja Baca …….. buah
g) Meja Kerja …….. buah
h) Meja Sirkulasi …….. buah
i) Kursi Baca …….. buah
j) Kursi Kerja …….. buah
k) Laci katalog …….. buah
l) Perangkat Komputer …….. buah
m) Papan Pengumuman …….. buah
n) Jaringan Internet …….. buah
o) Tempat Penitipan …….. buah
p) Air Condition ( AC ) …….. buah
q) Kipas Angin …….. buah
r) Audio Visual …….. buah
s) Lainnya, sebutkan …….. buah

IV. Koleksi Perpustakaan

1. Jumlah koleksi buku keseluruhan yang dimiliki : ……….. judul/ …… eks.
2. Prosentasi koleksi nonfiksii dari keseluruhan koleksi
a) > 70 %
b) 60 % - 70 %
c) 50% - 60 %
d) 50%
3. Jumlah majalah yang dilanggan : ………… judul/ ……..eks
4. Jumlah surat kabar yang dilanggan : ………… judul/ ……..eks
5. Brosur perpustakaan yang diterbitkan : ............... judul
6. Peta yang dimiliki : ............... judul / ....... eks
7. Apakah memiliki koleksi Audio Visual
a) Kaset audio : ..............judul/ .........eks

b) CD-ROM :..............judul/ .........eks

c) VCD / DVD : ..............judul/ .........eks

d) Film / microfilm:.............. judul/ .........eks

e) Slide : ............. judul/ .........eks

8. Globe / Bola Dunia yang dimiliki : ............ buah

9. Koleksi rujukan yang dimiliki : ............ judul / ..... eks
10. Apakah memiliki koleksi khusus
a) Buku Braille : .............. judul/ .......... eks
b) Buku Daerah : .............. judul/ .......... eks
c) Lukisan / foto : .............. judul/ .......... eks
d) Kliping : .............. judul/ ........... eks
11. Penambahan koleksi / tahun
a) Tahun 2016 ………. judul/ ………. eks
b) Tahun 2017 ………. judul/ ………. eks
c) Tahun 2018 ………. judul/ ………. eks
d) Tahun 2019 ………. judul/ ………..eks
Bila ada penambahan buku sebutkan ,,,,
12.Alat seleksi bahan pustaka yang digunakan ( bisa lebih dari satu )

a) Katalog penerbit
b) Bibliografi
c) Buletin abstrak dan indeks
d) Brosur terbitan baru
e) Lainnya, sebutkan ......

13.Pengolahan bahan pustaka dilakukan secara ( bisa lebih dari satu )

a) Manual
b) Otomasi
14. Apakah perpustakaan mempunyai kebijakan pengembangan koleksi secara
tertulis : a) ( Ya ) b) ( Tidak )
15. Apakah perpustakaan melakukan kegiatan pemeriksaan koleksi / stock opname
a) ( Ya ) b) ( Tidak )
16. Apakah perpustakaan melakukan kegiatan perbaikan bahan pustaka
a) Ya,
b) Tidak,
17. Apakah perpustakaan melakukan kegiatan alih media / reproduksi bahan
pustaka
c) Ya,
d) Tidak,
18. Sarana akses katalog yang tersedia melalui ( bisa lebih dari satu )
a) Pengarang
b) Judul
c) Subyek atau
d) Lainnya, sebutkan ……… ( misal computer )
19. Sumber Koleksi ( bisa lebih dari satu )
a) Pembelian
b) Hadiah / Hibah
c) Tukar menukar
d) Titipan
V. Tenaga Perpustakaan
1. Jumlah Tenaga / SDM Perpustakaan …………… orang
2. Pendidikan terakhir petugas perpustakaan ( pilih sesuai jumlah tenaga )
a) SD
b) SMP
c) SMA
d) Perguruan tinggi D1, D2, D3, S1
e) Perguruan tinggi S2
3. Kualifikasi Kepala Perpustakaan ( pilih salah satu )
a) DIII Perpustakaan
b) DIII Non Perpustakaan
c) DIII Non Perpustakaan + Diklat Perpustakaan
d) S1 Perpustakaan
e) S1 Non Perpustakaan + Diklat Perpustakaan
f) S2 Perpustakaan
g) S2 Non Perpustakaan
4. Status Tenaga Perpustakaan
a) Fungsional pustakawan ................ orang
b) Tenaga Teknis Perpustakaan ................ orang
VI. Layanan Perpustakaan
1. Jam buka perpustakaan
a) > 7 jam
b) 7 jam
c) 6 jam
d) < 6 jam
2. Sistem peminjaman yang dilaksanakan
a) Automasi, sebutkan sistem yang dipakai ………………..
b) Manual
3. Jumlah buku yang dipinjam rata – rata perbulan : ……… Judul/ ……… eks
4. Jumlah peminjam buku ( 3 bulan terakhir ) : …………………… orang
5. Jumlah pengunjung ( 3 bulan terakhir ) : …………………… orang
6. Jumlah anggota aktif perpustakaan ( 3 bulan terakhir ) : ……………… orang
7. Jumlah permintaan informasi yang dilayani oleh bagian referens/ informasi
( 3 bulan terakhir ) ......................
8. Statistik perpustakaan yang di buat ( bisa lebih dari satu )
a) Pengunjung
b) Peminjam
c) Buku yang dipinjam
d) Lainnya ,……………………
9. Jenis layanan yang diberikan ( bisa lebih dari satu )
a) Layanan Sirkulasi
b) Layanan Referensi
c) Layanan pendidikan pengguna
d) Lainnya, sebutkan, ………………..
 10. Sistem Layanan perpustakaan
a) Terbuka
b) Tertutup
11. Peran Pustakawan / petugas pengelola perpustakaan dalam proses
pembelajaran :
a) Ada
b) Tidak

VII. Promosi Perpustakaan

1. Jenis promosi yang pernah dilakukan ( boleh dipilih lebih dari satu )
a) Promosi melalui media cetak ( Surat kabar / majalah )
b) Promosi melalui media elektronik ( Radio / TV )
c) Promosi melalui terbitan sendiri ( brosur, Pamflet, Leaflet )
d) Kegiatan Lomba
e) Pameran
f) Lainnya , .................
2. Apakah perpustakaan memiliki kegiatan promosi dalam setahun
a) > 5 kali, secara teratur sesuai dengan program
b) > 5 kali, tidak memiliki program yang teratur
c) < 5 kali, secara teratur sesuai dengan program
d) < 5 kali, tidak memiliki program yang teratur

VIII. Anggaran Perpustakaan

1. Penyediaan anggaran perpustakaan
a) Di anggarkan secara tetap / rutin
b) Dianggarkan secara tidak tetap / tidak rutin
2. Sumber anggaran perpustakaaan
a) APBD
b) APBS
c) Bantuan / sponsor, sebutkan ,………….
d) Sumber lainnya ,sebutkan ………
3. Jumlah anggaran per tahun
a) Tahun 2017 : Rp. …………………..
b) Tahun 2018 : Rp. …………………..
c) Tahun 2019 : Rp. …………………..
4. Alokasi penggunaan anggaran ( prosentasi )
a) Pengembangan koleksi : …………….. %
b) Pengeluaran lainnya : …………….. %
IX. Kerjasama Perpustakaan
1. Apakah perpustakaan melaksanakan kerjasama layanan dan pengembangan
perpustakaan
a) Ya, sebutkan ………………………….. ( misal dengan Perpustakaan
Umum Kab. Lamongan ( layanan mobil perpustakaan keliling, Taman
Baca Masyarakat ( TBM ), Perpustakaan Sekolah Lain )
b) Tidak
2. Bentuk kerjasama yang dilakukan
a) Koleksi
b) Promosi
c) Layanan
d) Anggaran
e) Tenaga Perpustakaan
f) Lainnya, Sebutkan ………………

X. Data Pendukung
Data Pendukung untuk Check list (v ) Keterangan
setiap jenis pertanyaan
Profil Perpustakaam
Sekolah
Data Statistik Bulanan,
Semester, Tahunan
SK Pendirian
Struktur Organisasi
- Sekolah
- Perpustakaan
Foto – foto kegiatan

Lamongan, 2020
Mengetahui
Kepala Sekolah Kepala Perpustakaan

............................... ...........................................