KOP LEMBAGA/SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : .........../......./............ / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (Nama Kepala Sekolah) __.
Jabatan : Kepala _____________________________________
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : (nama siswa) _.
Tempat, Tgl. Lahir : ___________________________________________
Kelas : ___________________________________________
Nomor Induk : ___________________________________________
NISN : ___________________________________________
a. Memiliki peringkat kelas sebagai berikut:
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5
Peringkat Kelas

b. Memiliki nilai rapor sebagai berikut:

No. Mata Pelajaran Nilai Pengetahuan/kognitif Rata-

Jumlah
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 rata
1. Bahasa Indonesia
2. Bahasa Inggris
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan Alam
Jumlah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan PPDB SMAN 3
Taruna Angkasa Jawa Timur.

................, .........................
Kepala Sekolah

......................................................
NIP : ..........................................