MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOMAIN KEDUA (2) : NUTRISI

DALAM DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA 2015-2017

Oleh :

Indah Muliani Permatasari

Patri Cia Yeremia

T Hidayu Marizal

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN 2B

POLTEKKES KEMENKES RIAU

 DOMAIN 2. NUTRISI
Aktivitas memasukkan, mencerna, dan menggunakan nutrient untuk tujuan pemeliharaan
jaringan, perbaikan jaringan, dan produksi energi.

KELAS I : MAKAN
Makan adalah memasukkan makanan atau nutrien ke dalam tubuh. Diagnosanya terdiri dari :
a. Ketidakcukupan ASI
b. Ketidakefektifan pemberian ASI
c. Diskontinuitas pemberian ASI
d. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI
e. Ketidakefektifan pola makan bayi
f. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
g. Kesiapan meningkatkan nutrisi
h. Obesitas
i. Berat badan berlebih
j. Resiko berat badan berlebih
k. Gangguan menelan

KELAS II : PENCERNAAN
Pencernaan adalah aktivitas fisik dan kimia yang mengubah makanan menjadi substansi yang
dapat diabsorbsi dan digunakan.
(Saat ini belum tersedia)

KELAS III : ABRSOPSI

Abrsopsi adalah aktivitas penggunaan nutrient didalam jaringan tubuh.
(Saat ini belum tersedia)

KELAS IV : METABOLISME
Metabolisme adalah proses kimia dan fisik yang terjadi didalam organisme dan sel hidup
untuk perkembangan dan penggunaan protoplasma, produksi sisa dan energy, dengan
pelepasan energi untuk semua proses vital. Diagnosanya terdiri dari :
a. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
b. Ikterik neonates
c. Risiko ikterik neonates
d. Risiko gangguan fungsi hati

KELAS V : HIDRASI
Hidrasi adalah pemasukan dan absorbs cairan dan elektrolit. Diagnosanya terdiri dari :
a. Risiko ketidakseimbangan elektroli
b. Kesiapan meningkatkan keseimbangan cairan
c. Kekurangan volume cairan
d. Risiko kekurangan volume cairan
e. Kelebihan volume cairan
f. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
KELAS I : MAKAN
a. Ketidakcukupan ASI
Definisi : Produksi air susu ibu yang rendah.

Batasan Karakteristik
Infan
 Konstipasi
 Menolak menyusu
 Penambahan berat badan kurang dari 500 g dalam sebulan
 Sering menangis
 Sering mencari puting susu
 Tampak tidak puas setelah menyusu
 Urine pekat dan sedikit
 Waktu menyusu yang lama

Ibu
 Keterlambatan produksi ASI
 Tidak ada produksi ASI
 Volume ASI yang dikeluarkan kurang dari yang diharapkan

Faktor yang Berhubungan

Infan
 Kesempatan untuk mengisap tidak cukup
 Latching on tidak efektif
 Menolak payudara
 Menyusu dalam waktu singkat
 Refleks mengisap tidak efektif

Ibu
 Kehamilan kekurangan volume cairan
 Konsumsi alkohol
 Malnutrisi
 Merokok
 Program pengobatan
b. Ketidakefektifan pemberian ASI
Definisi : Kesulitan memberikan susu pada bayi atau anak secara langsung dari
payudara, yang dapat memengaruhi status nutrisi bayi/anak

Batasan Karakteristik

 Bayi menangis dalam jam pertama setelah menyusu

 Bayi menangis pada payudara
 Bayi mendekat ke arah payudara
 Bayi menolak pada latching on
 Bayi tidak mampu latch- on pada payudara secara cepat
 Bayi tidak responsif terhadap tindakan kenyamanan lain
 Ketidak adekuatan defekasi bayi
 Ketidakcukupan kesempatan untuk mengisap payudara
 Ketidakcukupan pengosongan setiap payudara setelah menyusui
 Kurang penambahan berat badan bayi
 Luka puting yang menetap setelah minggu pertama menyusui
 Penurunan berat badan bayi terus – menerus
 Tampak ketidakadekuatan asupan susu
 Tidak mengisap payudara terus – menerus
 Tidak tampak tanda pelepasan oksitosin

Faktor yang Berhubungan

 Ambivalensi ibu
 Anomali payudara ibu
 Ansietas ibu
 Defek orofaring
 Diskontinuitas pemberian ASI
 Keletihan ibu
 Keluarga tidak mendukung
 Keterlambatan laktogen II
 Kurang pengetahuan orang tua tentang pentingnya pemberian ASI
 Kurang pengetahuan orang tua tentang teknik menyusui
 Masa cuti melahirkan yang pendek
 Nyeri ibu
 Obesitas ibu
 Pembedahan payudara sebelumnya
 Penambahan makanan dengan puting artifisial
 Penggunaan dot
 Preaturitas
 Reflek isap bayi buruk
 Riwayat kegagalan menyusui sebelumnya
 Suplai ASI tidak cukup
 Tidak cukup waktu untuk menyusu ASI
c. Diskontinuitas pemberian ASI
Definisi : Berhentinya kontinuitas pemberian ASI pada bayi/anak langsung dari payudara,
yang dapat mengganggu keberhasilan menyusui dan/atau status nutrisi bayi/anak

Batasan Karakteristik
 Pemberian ASI non- eksklusif

Faktor yang Berhubungan

 Bayi dirawat
 Ibu bekerja
 Kebutuhan untuk segera menyapih bayi
 Kontraindikasi untuk enyusui (mis., agens faraseutik tertentu)
 Penyakit bayi
 Penyakit ibu
 Perpisahan ibu-bayi
 Prematuritas

d. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI

Definisi : Suatu pola pemberian susu pada bayi atau anak langsung dari payudara, yang
dapat ditingkatkan

Batasan Karakteristik
 Ibu menyatakan keinginannya untuk memiliki kemampuan untuk memberi ASI
untuk kebutuhan nutrisi bayinya
 Ibu menyatakan keinginan untuk meningkatkan kemampuan memberi ASI
eksklusif

e. Ketidakefektifan pola makan bayi

Definisi : Gangguan kemampuan bayi untuk mengisap atau mengoordinasi respons
mengisap/menelan yang mengakibatkan ketidakadekuatan nutrisi oral untuk kebutuhan
metabolik

Batasan Karateristik
 Ketidakmampuan mempertahankan mengisap yang efektif
 Ketidakmampuan memulai mengisap yang efektif
 Ketidakmampuan mengoordinasi mengisap, menelan, dan bernapas

Faktor yang Berhubungan :

 Defek orofaring
 Gangguan neurologis (mis., elektroensefalogram[EEG] positif,trauma kepala,
gangguan kejang)
 Hipersensitivitas oral
 Keterlambatan neurologis
 Prematuritas
 Status puasa yang lama
f. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Batas karateristik
 Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal
 Bising usus hiperaktif
 Cepat kenyang setelah makan
 Diare
 Gangguan sensasi rasa
 Kehilangan rambut berlebihan
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot untuk menelan
 Kerapuhan kapiler
 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Kram abdomen
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Membran mukosa pucat
 Nyeri abdomen
 Penurunan berat badan dengan asupan makan adekuat
 Sariawan rongga mulut
 Tonus otot menurun

Faktor yang Berhubungan

 Faktor biologis
 Faktor ekonomis
 Gangguan psikososial
 Ketidakmampuan makan
 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
 Kurang asupan makanan

g. Kesiapan meningkatkan nutrisi

Definisi : Suatu pola asupan nutrisi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
dan dapat ditingkatkan.

Batas karakteristik
 Menyatakan keinginan untuk meningkatkan nutrisi
h. Obesitas (00232)
Definisi : Suatu kondisi ketika individu mengalami penumpukan lemak abnormal atau
berlebihan terkait usia dan jenis kelamin yang melampaui berat badan berlebih

Batasan karakteristik
 ANAK <2 tahun : Ukuran tidak digunakan pada anak di usia ini
 ANAK 2-18 tahun : Body mass index [BMI] >30 kg/m2 atau persentil > ke -95
untuk usia dan jenis kelamin
 DEWASA : Body mass index [BMI] >30 kg/m2

Faktor yang Berhubungan

 Asupan kalsium diet pada anak rendah
 Bayi menyusu formula atau campuran
 Berat badan berlebih pada bayi
 Diabetes melitus maternal
 Faktor ekonomi
 Faktor yang diturunkan
 Frekuensi makanan restauran atau gorengan tinggi
 Gangguan genetik
 Gangguan tidur
 Ibu merokok
 Konsumsi alkohol berlebihan
 Konsumsi minuman bergula
 Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan
 Obesitas parental
 Penambahan berat badan anak cepa
 Penambahan berat badan selama bayi cepat, termasuk minggu pertama, 4 bulan
pertama dan tahun pertama
 Penggunaan energi di bawah asupan energi berdasarkan penilaian standar
 Perilaku kurang gerak yang terjadi selama >2 jam/hari
 Perilaku makan terganggu persepsi makan terganggu
 Pubertas prematur
 Rata – rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan untuk usia dan jenis
kelamin
 Sering makan kudapan
 Skor perilaku tidak menolak dan menahan makan tinggi
 Takut kekurangan suplai makanan
 Ukuran porsi lebih besar dari yang dianjurkan
 Waktu tidur pendek
i. Berat badan berlebih
Definisi : Suatu kondisi ketika individu mmengalami penumpukan lemak abnormal atau
berlebihan terkait usia dan jenis kelamin

Batasan Karakteristik :
 ANAK <2 tahun : Persentil berat badan terhadap tinggi badan >ke- 95
 ANAK 2-18 tahun : Body mass index [BMI] persentil > ke-85 tetapi <ke – 95, atau
25 kg/m2 (maka yang lebih kecil)
 DEWASA : Body mass index [BMI] >25 kg/m2

Faktor yang Berhubungan :

 Asupan kalsium diet pada anak rendah
 Bayi diberi susu formula atau campur dengan ASI
 Diabetes melitus maternal
 Faktor ekonomi
 Faktor yang diturunkan
 Frekuensi makanan restauran atau gorengan tinggi
 Gangguan genetik
 Gangguan tidur
 Ibu merokok
 Konsumsi alkohol berlebihan
 Konsumsi minuman bergula
 Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan
 Obesitas pada masa kanak- kanak
 Penambahan berat badan pada masa kanak- kanak
 Penambahan berat badan selama bayi cepat, termasuk minggu pertama, 4 bulan
pertama dan tahun pertama
 Penggunaan energi di bawah asupan energi berdasarkan penilaian standar
 Perilaku kurang gerak yang terjadi selama >2 jam/hari
 Perilaku makan terganggu
 Persepsi makan terganggu
 Pubertas prematur
 Rata – rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan untuk usia dan jenis
kelamin
 Sering makan kudapan
 Skor perilaku tidak menolak dan menahan makan tinggi
 Takut kekurangan suplai makanan
 Ukuran porsi lebih besar dari yang dianjurkan
 Waktu tidur pendek
j. Risiko berat badan berlebihan
Definisi : Kerentanan mengalami penumpukan lemak abnormal atau berlebihan terkait
usia dan jenis kelamin, yang dapat mengganggu kesehatan

Faktor Risiko
 ANAK <2 tahun : Persentil berat badan terhadap tinggi badan ke- 95
 ANAK 2-18 tahun : Body mass index [BMI] persentil > ke-85 tetapi <ke – 95, atau
25 kg/m2 (maka yang lebih kecil)
 Anak dengan persentil Body mass index [BMI] tinggi
 Anak yang menembus persentil Body mass index [BMI] ke arah atas
 Asupan kalsium diet pada anak rendah
 Bayi diberi susu formula atau campur dengan ASI
 DEWASA : Body mass index [BMI] >25 kg/m2
 Diabetes melitus maternal
 Faktor ekonomi
 Faktor yang diturunkan
 Frekuensi makanan restauran atau gorengan tinggi
 Konsumsi minuman bergula
 Makan sebagai respons terhadap situasi eksternal
 Makan sebagai respon situasi internal yang bukan lapar
 Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan
 Nilai dasar berat badan lebih tinggi pada awal setiap kehamilan
 Obesitas pada masa kanak- kanak
 Gangguan genetik
 Gangguan tidur
 Ibu merokok
 Konsumsi alkohol berlebihan
 Obesitas parental
 Penambahan berat badan pada masa kanak- kanak
 Penambahan berat badan selama bayi cepat, termasuk minggu pertama, 4 bulan
pertama dan tahun pertama
 Penggunaan energi di bawah asupan energi berdasarkan penilaian standar
 Perilaku kurang gerak yang terjadi selama >2 jam/hari
 Perilaku makan terganggu
 Persepsi makan terganggu
 Pubertas prematur
 Rata – rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan untuk usia dan jenis
kelamin
 Sering makan kudapan
 Skor perilaku tidak menolak dan menahan makan tinggi
 Takut kekurangan suplai makanan
 Ukuran porsi lebih besar dari yang dianjurkan
 Waktu tidur pendek
k. Gangguan menelan
Definisi : Abnormal fungsi mekanisme menelan yang dikaitkan dengan defisit struktur
atau fungsi oral, faring, atau esofagus.

Batas karakteristik
Tahap pertama : Oral
 Abnormalis pada fase oral pada pemeriksaan menelan
 Batuk sebelum menelan
 Bibir tidak menutup rapat
 Bolus masuk terlalu cepat
 Kerja lidah tidak efektif pada pembentukan bolus
 Ketidakmampuan membersihkan rongga mulut
 Makanan jatuh dari mulut
 Makanan terdorong keluar dari mulut
 Makanan terkumpul di sulkus lateral
 Mengatup puting susu tidak efisien
 Mengisap puting susu tidak efisien
 Muntah sebelum menelan
 Ngiler
 Pembentukan bolus terlalu lambat
 Piecemeal deglutition
 Refluks nasal
 Tersedak sebelum menelan
 Waktu makan lama dengan konsumsi yang tidak adekuat

Tahap kedua : Faring

 Abnormalis pada fase faring pada pemeriksaan menelan
 Batuk
 Demam dengan etiologi tidak jelas
 Gangguan posisi kepala
 Infeksi paru berulang
 Keterlambatan menelan
 Ketidakadekuatan elevasi laring
 Menelan berulang
 Menolak makan
 Muntah
 Refluks nasal
 Suara seperti kumur
 Tersedak
 Tahap ketiga : Esofagus

 Abnormalis pada fase esofagus pada pemeriksaan menelan

 Bangun malam hari
 Batuk malam hari
 Bruksisme
 Hematemesis
 Hiperekstensi kepala
 Kegelisahan yang tidak jelas seputar waktu makan
 Keluhan “ada yang menyangkut”
 Kesulitan menelan
 Menelan berulang
 Muntah
 Muntahan dibantal
 Nyeri epigastrik
 Nyeri uluhati
 Odinofagia
 Pembatasan volume
 Pernapasan bau asam
 Regurgitasi

Faktor yang Berhubungan

Defisit Kongenital
 Abnormalis jalan napas atas
 Gagal bertumbuh
 Gangguan dengan hipotonia signifikan
 Gangguan neuromuskular
 Gangguan perilaku mencederai diri
 Gangguan pernapasan
 Malnutrisi energi- protein
 Masalah perilaku makanan
 Obstruksi mekanis
 Penyakit jantung kongenital
 Riwayat makan dengan slang

Masalah neurologis
 Abnormalis laring
 Abnormalis orofaring
 Akalasia
 Anomali jalan napas atas
 Cedera otak
 Defek anatomik didapat
 Defek laring
 Defek nasal
 Defek rongga nasofaring
 Defek trakea
 Gangguan neurologis
  Gangguan syaraf kranial
 Keterlambatan perkembangan
 Paralisis serebral
 Penyakit refluks gastroesofagus
 Prematuritas
 Trauma

KELAS II : PENCERNAAN
(Saat ini belum tersedia)

KELAS III : ABRSOPSI

(Saat ini belum tersedia)

KELAS IV : METABOLISME
a. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Definisi : Kerentanan terhadap variasi kadar glukosa/gula darah dari rentang normal,
yang dapat mengganggu kesehatan

Faktor resiko
 Asupan diet tidak cukup
 Gangguan status kesehatan fisik
 Gangguan status mental
 Kehamilan
 Keterlambatan perkembangan kognitif
 Kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetes
 Kurang pengetahuan tentang manajemen penyakit
 Manajemen diabetes tidak tepat
 Manajemen medikasi tidak efektif
 Pemantauan glukosa darah tidak adekuat
 Penambahan berat badan berlebihan
 Penurunan berat badan berlebihan
 Periode pertumbuhan cepat
 Rata-rata aktivitas harian kurang dari yang dianjurkan menurut jenis kelamin dan
usia
 Stres berlebihan
 Tidak menerima diagnosis
b. Ikterik neonates
Definisi : Kulit dan membran mukosa neonatus berwarna kuning yang terjadi setelah 24
jam kehidupan sebagai akibat bilirubin tak- terkonjugasi ada di dalam sirkulasi

Batas karakteristik
 Kulit kuning sampai oranye
 Memar kulit abnormal
 Membran mukosa kuning
 Profil darah abnormal
 Sklera kuning

Faktor yang berhubungan

 Bayi mengalami kesulitan transisi kehidupan ekstrauterin
 Keterlambatan pengeluaran mekonium
 Penurunan berat badan tidak terdeteksi
 Pola makan tidak tepat
 Usia ≤ 7 hari

c. Risiko ikterik neonates

Definisi : Kerentanan untuk mengalami warna kuning sampai oranye pada kulit dan
membran mukosa neonatus yang terjadi setelah 24 jam kelahiran sebagai akibat adanya
bilirubin tak-terkonjugasi dalam sirkulasi, yang dapat mengganggu kesehatan.

Faktor Risiko :
 Bayi mengalami kesulitan transisi ke kehidupan ekstra- uterin
 Keterlambatan pengeluaran mekonium
 Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI;
15% pada bayi yang cukup bulan
 Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
 Prematuritas
 Usia <7 hari

d. Risiko gangguan fungsi hati

Definisi : Kerentanan untuk mengalami penurunan fungsi hati, yang dapat mengganggu
kesehatan

Faktor Risiko :
 Infeksi virus
 Ko- infeksi human immunodeficiency virus [HIV]
 Penyalahgunaan agens
 Penyalahgunaan zat
KELAS V : HIDRASI
a. Resiko Ketidakseimbangan elektrolit
Definisi : Kerentanan mengalami perubahan kadar elektrolit serum, yang dapat
mengganggu kesehatan.

Faktor Risiko
 Diare
 Disfungsi ginjal
 Disfungsi pengaturan endokrin (mis, intoleransi glukosa, peningkatan insulin
growth factor1 (IGF-1), androgen dehydroepiandrosterone (DHEA), dan kortisol)
 Gangguan mekanisme regulasi (misalnya: diabetes, isipidus, dindrom ketidak
tepatan sekresi hormon antidiuretik)
 Kekurangan volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Muntah
 Program pengobatan

b. Kesiapan meningkatkan keseimbangan elektrolit

Definisi : Suatu pola keseimbangan diantara volume cairan dan komposisi kimiawi
cairan tubuh, yang dapat ditingkatkan.

Batas karakteristik
 Menyatakan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan

c. Kekurangan volume cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/ atau intraselular. Ini mengacu
pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium.

Batasan karakteristik
 Haus
 Kelemahan
 Kulit kering
 Membran mukosa kering
 Peningkatan frekuensi nadi
 Peningkatan hematokrit
 Peningkatan konsentrasi urine
 Peningkatan suhu tubuh
 Penurunan berat badan tiba- tiba
 Penurunan haluaran urine
 Penurunan pengisian vena
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan tekanan nadi
 Penurunan turgor kulit
  Penurunan turgor lidah
 Penurunan volume nadi
 Perubahan status mental

Faktor yang Berhubungan

 Kegagalan mekanisme regulasi
 Kehilangan cairan aktif

d. Risiko Kekurangan Volume Cairan

Definisi : Kerentanan mengalami penurunan volume cairan intravascular, selular, atau
intraselular yang dapat mengganggu kesehatan.

Faktor Risiko
 Agens farmaseutikal
 Barrier kelebihan cairan
 Berat badan ekstrim
 Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kehilangan cairan melalui rute normal
 Kehilangan volume cairan aktif\
 Kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan
 Penyimpangan yang memengaruhi absorpsi cairan
 Penyimpangan yang memengaruhi asupan cairan
 Penyimpangan yang memengaruhi kelebihan cairan
 Usia ekstrem

e. Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik

Batasan karakteristik
 Ada bunyi jantung S3
 Anasarka
 Ansietas
 Asupan melebihi haluaran
 Azotemia
 Bunyi napas tambahan
 Dispnea
 Dispnea noktural paroksismal
 Distensi vena jugularis
 Edema
 Efusi pleura
 Gangguan pola napas
 Gangguan tekanan darah
  Gelisah
 Hepatomegali
 Ketidakseimbangan elektrolit
 Kongesti pulmonal
 Oliguria
 Ortopnea
 Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
 Peningkatan tekanan vena sentral
 Penurunan hematokrit
 Penurunan hemoglobin
 Perubahan berat jenis urine
 Perubahan status mental
 Perubahan tekanan arteri pulmonal
 Refleks hepatojugularis positif

Faktor yang Berhubungan

 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium

f. Ketidakseimbangan Volume Cairan

Definisi : Kerentanan terhadap penurunan, peningkatan, atau pergeseran cepat cairan
intravascular, interstisial, dan/atau intraselular lain, yang dapat menggangun kesehatan.
Ini mengacu pada kehilangan, penambahan cairan tubuh atau keduanya.

Faktor Risiko
 Asites
 Berkeringat
 Luka bakar
 Obstruksi intestinal
 Pankreatitis
 Program pengobatan
 Sepsis
 Trauma