PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NO. DOKUMEN :
NO. REVISI :
PEMERINTAH SOP
KABUPATEN TGL. TERBIT :
KEPULAUAN
SANGIHE HALAMAN :

PUSKESMAS dr. Josafat A. Mamondol

MANALU NIP 19780102 200903 1 002

1. Pengertian Merupakan proses penggalian informasi tentang identitas paies, keluhan,

faktor pencetus dan faktor pendukung penyakit kepada pasien untuk
mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan dan langkah bagi petugas untuk melakukan pengkajian awal.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor:
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas Manalu
4. Prosedur 1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien,
2. Petugas unit pelayanan mencocokan identitas pasien dengan rekam
medis,
3. Jika ada ketidaksesuaian data, peugas unit pelayanan mengkonfirmasi
dengan unit pendaftaran,
4. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien duduk,
5. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien,
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang,
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sebelumnya,
8. Petugas unit pelayanan menanyakan hal – hal yang sesuai dengan jenis
penyakit atau keluhan pasien, seperti pola makan, aktivitas,
9. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit keluarga yang
berhubungan dengan jenis penyakit atau keluhan pasien.
10. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat atau makanan,
11. Petugas unit pelayanan melakukan pengukuran vital sign sesuai indikasi
dan kebutuhan pasien,
12. Petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat badan dan tinggi
badan jika diperlukan,
13. Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital
sign ke rekam medis pasien. Sebelum diserahkan kepada pemeriksa,
petugas membaca kembali dan memastikan bahwa tidak terjadi
pengulangan pemeriksaan ,
14. Petugas menyerahkan rekam medis ke pemeriksa.
5. Diagram Alur
Memanggil Mencocokkan identitas Konfirmasi dengan
nama pasien pasien bagian pendaftaran

Pasien duduk

 Keluhan utama
 RPD  Ukur VS
 RPS
 Hal lain yg berhub dg kel.utama  Ukur TB, BB
 RPK
 Riw.alergi obat/ makanan

Pemeriksa

6. Referensi Kepmenkes Nomor 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktek Klinis bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
7. Dokumen  Daftar alat yang akan diganti
Terkait  Laporan alat yang akan diganti
8. Distribusi  Unit pengguna pelayanan
 Instansi perbaikan alat

9. Rekaman Tgl. Mulai

No Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan