KARTU NOTIFIKASI PELAKU PERJALANAN

DALAM PROVINSI SULAWESI UTARA

KARTU NOTIFIKASI PELAKU PERJALANAN
DALAM PROVINSI SULAWESI UTARA
NAMA : ……………………………………………………………………….

UMUR/ JK : …… TAHUN L/P: …………………………………………….. NAMA : ……………………………………………………………………….

NO. KTP/ SIM : ………………………………………………………………………. UMUR/ JK : …… TAHUN L/P: ……………………………………………..

NO. TELP : ………………………………………………………………………. NO. KTP/ SIM : ……………………………………………………………………….

ALAMAT ASAL : ………………………………………………………………………. NO. TELP : ……………………………………………………………………….

ALAMAT ASAL : ……………………………………………………………………….

ALAMAT TUJUAN : ……………………………………………………………………….

ALAMAT TUJUAN : ……………………………………………………………………….

TUJUAN MASUK :

a. Bekerja :……………………………………………………………………….. TUJUAN MASUK :

b. Mudik : :………………………………………………………………………
a. Bekerja :………………………………………………………………………..
c. Lain – lain : :………………………………………………………………………
b. Mudik : :………………………………………………………………………
Lama berada di Tempat Tujuan: ……… jam/ hari/ minggu/bulan c. Lain – lain : :………………………………………………………………………

Lama berada di Tempat Tujuan: ……… jam/ hari/ minggu/bulan

Catatan: KARTU INI DIBAWA SETIAP KALI MELAKUKAN PERJALANAN KELUAR

Catatan: KARTU INI DIBAWA SETIAP KALI MELAKUKAN PERJALANAN KELUAR