Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

KECAMATAN KEDIRI
PERBEKEL DESA CEPAKA
Jln. Cepaka Nomor 68 Telp. (0361) 8441930
Kode POS 82121

SURAT KETERANGAN PINDAH


No : 05 /III /CPK/2019

Nama Lengkap : NI MADE RAI SUKARIYANTINI


Tempat / Tgl. Lahir : Br Lalangpasek, 28 – 03 - 1995.
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Asal : Br Lalangpasek, Desa Cepaka,
Kecamatan Kediri,Kabupaten Tabanan.
Pindah Ke : Br Darma Agung, Desa Gadungan, Kecamatan Selemadeg
Timur, Kabupaten Tabanan
Alasan Pindah : Pindah Kawin

NO NAMA Jenis. Umur Status Pendi No. NIK Ket


Kelamin dikan

Cepaka, 21 Maret 2019


Perbekel Cepaka

I GEDE SUGITA

Anda mungkin juga menyukai