PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

KECAMATAN KEDIRI
PERBEKEL CEPAKA
JALAN CEPAKA NOMOR 68 TELP.0361 8441930
KODE POS.82121.

SURAT KETERANGAN KAWIN

Nomor : 94/X/Cpk/2019
/

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ.Perbekel Cepaka, Kecamatan Kediri,

Kabupaten Tabanan menerangkan bahwa :

Nama : I MADE PUJA

Tempat/Tgl.Lahir : Cepaka, 31 - 12 - 1949.
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani/Pekebun
NIK : 5102063112490076
Alamat : Br Cepaka, Desa Cepaka,
Kecamatan Kediri, Kabupaten Tabanan.

Memang benar orang tersebut di atas telah melakukan upacara pernikahan di Br.
Cepaka, pada tanggal 31 Oktober 1971 dengan Ni Made Gudra.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai pelengkap administrasi.

Cepaka, 14 Oktober 2019

PJ.Perbekel Cepaka
Sekretaris

I WAYAN SARMA