Sidoarjo, 21 Januari 2019

Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Umum
Perihal : Permohonan Pengajuan Daerah (RSUD) Kabupaten Sidoarjo
Koas Di RSUD Sidoarjo Di
Sidoarjo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Gede Pramana Yogi Angestu
Tempat, Tanggal Lahir : Amlapura, 8 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Hindu
Alamat : Br. Dinas Seloni, Desa Culik, Karangasem - Bali

Bersama dengan ini saya mengajukan permohonan untuk melaksanakan Pendidikan

Koas di RSUD Sidoarjo. Dengan alasan mendekati tempat tinggal saya di rumah paman saya dan
menghemat biaya hidup selama koas. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Pernyataan
2. Surat Domisili
3. Fotokopi Kartu Keluarga

Demikian surat permohonan ini, besar harapan saya agar bisa melanjutkan pendidikan
di RSUD Sidoarjo. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

I Gede Pramana Yogi Angestu