5.

Nyeri Ekstraartikuler

5.1 Tendonitis Iliopsoas dan Internal Scrapping Hip

Tendon otot – otot iliopsoas (iliacus, psoas mayor dan minor) merupakan

bangunan kompleks muskulotendinosus yaitu : iliacus, psoas mayor dan minor.

Posisi anatomis otot iliacus dan psoas ini memungkinkan terjadinya snapping.

Kelainan tendon atau tendinopati dan bursitis iliopsoas atau snapping hip

merupakan sindroma nyeri di daerah anterior panggul saat fleksi, dimana sendi

panggul menggelincir dari posisi anatomisnya. Coxa saltans merupakan kondisi

patologis panggul yang menggambarkan terjadinya snapping panggul (tendon

iliopsoas), baik disebabkan kelainan ekstra maupun intraartikuler atau terhadap

iliopectineal. Bagian posterior ITB yang menebal ataupun gluteus maksimus

anterior bisa berada di atas trochanter mayor ataupun minor, saat panggul dalam

posisi fleksi, ekstensi endo atau eksorotasi yang disertai nyeri dan inflamasi bursa

trochanter. ITB ini berada di anterior terhadap trochanter mayor pada saat fleksi

sendi panggul, dan di posterior ketika ekstensi. Bersama dengan tensor fascia lata

bersama berada di sisi lateral hingga lutut sebagai fleksor, abduktor dan

endorotator lutut. Snapping lainnya juga bisa terjadi pada ligamentum iliofemoral

terhadap kaput femur, serta subluksasi kaput longus otot bisep femoris terhadap

ischium, dan kemudian berada di bagian anterior spina iliaka anterior inferior.

Terdapat 3 tipe snapping pada panggul, antara lain : snapping

intraartikular (kelainan labrum, massa tulang berkurang), snapping internal

(tendon iliopsoas berada di eminensia iliopectineus, caput femur, atau trochanter

minor), serta eksternal (tendon ITB dan gluteus maksimus berada di trochanter
mayor). Nyeri dirasakan di bagian anterior paha saat fleksi sendi panggul, rasa

terkunci atau sendi panggul tampak lebih menonjol, kadang terdengar suara klik,

serta keluhan NPB. Terdapat tenderness di sekitar iliopsoas dan nyeri saat fleksi

panggul, endorotasi maupun adduksi, serta tes FABER positif.

Kelemahan otot gluteus medius sering dijumpai pada snapping panggul,

tes FADIR ditujukan untuk memeriksa kelainan di labrum atau intraartikular,

sedangkan teks FABER (posisi supinasi) merupakan tes dinamis yang diikuti tes

FADIR berguna untuk menilai adatidaknya snapping di iliopsoas. Tes Ober

adalah dengan berbaring lateral dengan sisi lesi di superior dan tungkai diangkat,

bermanfaat dalam menilai tegangan pada ITB. Fleksi aktif sendi panggul yang

diikuti ekstensi pasif dan abduksi, akan mendorong (jika terdapat kelainan)

snapping di trochanter mayor. Otot iliopsoas (iliacus, psoas mayor, serta minor)

berperan penting terhadap kejadian nyeri panggul, di mana tendon iliopsoas sering

mengalami inflamasi (tendonitis).

Gambar 2.1 FABER Tes

 Gambar 2.2 FADIR Tes

5.2 Bursitis Iliotibial Band (ITB), Trochanter Mayor dan Snapping Eksternal

Angka kejadian kelainan di ekstrartikuler ini lebih jarang dibandingkan

intraartikuler dan seringkali terkait dengan proses patologis di kolumna vertebrae

atau panggul. Friksi berulang trochanter mayor dan ITB menyebabkan bursitis

trochanter. Nyeri dirasakan dari daerah trochanter mayor ke lateral paha,

menyebabkan cara berjalan dan tidur di sisi ipsilateralnya terganggu. Manuver

Ober dilakukan dengan cara penderita berbaring di sisi yang normal (sisi yang

sakit di sisi tempat tidur) dengan fleksi lutut 900, kemudian dilakukan gerakan

abduksi dan adduksi. Pemeriksaan dalam posisi tidur berbaring ke sisi panggul

yang normal, mempermudah memeriksa snapping ini. Pemeriksaan radiologis

menunjukkan gambaran kalsifikasi di bursa, dan dengan USG dinamis akan

menunjukkan snapping ITB terhadap trochanter mayor. Tendinopati atau bursitis

otot gluteus bisa dijumpai bersamaan.

5.3 Great Trochanter Pain Syndrome (GTPS)

Sindroma trochanter mayor atau Great Trochanteric Pain Syndrome

(GTPS) ditandai rasa nyeri dan kaku yang dirasakan di area trochanter mayor

(utamanya saat posisi lateral dekubitus), cukup sering dijumpai pada sekitar 10 –

25% populasi. Tes Tredelenburg positif. Fenomena ini melibatkan berbagai

struktur anatomi, seperti : spasium peritrochanter, penebalan ITB, bursitis,

tendinopati atau tear otot gluteus medius dan minimus, snapping sendi panggul,

serta coxa saltans eksterna. Lebih dari 60% mengalami pemulihan sendiri atau

dengan terapi konservatif dan medikamentosa.

Gambar 2.3 Bursa Trochanter Mayor

5.3 Cedera Otot Gluteus Minimus dan Medius

Nyeri tumpul di daerah lateral panggul, disertai tenderness di daerah

insersio otot gluteus dan gerak abduksi panggul berkurang. Tahanan sendi

panggul ketika eksorotasi dalam keadaan fleksi panggul 90 0, berdiri dengan satu

kaki selama minimal 30 detik menjadi terbatas. Pemeriksaan radiologis

menunjukkan kalsifikasi di daerah tendon insersinya, biasanya dekat dengan

trochanter mayor. Penebalan tendon dan akumulasi cairan tampak jelas dengan

USG.

5.4 Fraktur Patologis

Fraktur ini di bagi menjadi dua, yaitu : akibat kelelahan (tulang normal

mengalami beban tekanan yang berulang), dan faktor inkomplit (tulang dalam

keadaan abnormal yang mendapatkan beban tekanan normal). Collum femoris

merupakan bagian yang paling sering mengalami fraktur patologis ini, serta

menyebabkan dislokasi sendi panggul. Keluhan nyeri dirasakan di panggul,

pangkal paha maupun paha, serta bisa disertai radiasi nyeri ke arah lutut.

Defisiensi vitamin D, osteomyelitis, hipofosfatemia, osteomalasia maupun

pemakaian bifosfonat jangka panjang merupakan tipe fraktur insufisiensi mineral.

Sering terkait dengan metastasis massa tumor atau merupakan primer. Fraktur

stress sering dijumpai pada individu dengan latihan fisik yang berat, seperti

olahragawan; dan mengenai OS Tibia, fibula, metatarsal, bagian distal femur,

collum femur, malleolus medial, radius bagian distal, serta olecranon.

5.5 Strain Otot Adduktor

Otot adduktor longus berorigo di simfisis pubis dan insersio di sepertiga

medial tulang femur, berfungsi sebagai fleksor sendi panggul. Otot ini merupakan

salah satu stabilisator pelvis bersama dengan otot bagian bawah abdomen.

Sehingga tarikan atau ketegangan pada otot adduktor longus bisa menjadi

penyebab nyeri panggul, khususnya pada olahragawan. Kelemahan adduksi,

keseimbangan abduksi – adduksi, atau menurunnya Lingkup Gerak Sendi (LGS)

panggul disebabkan oleh ketegangan otot adduktor longus ini. Nyeri dirasakan

dari panggul dan bagian medial paha, tenderness teraba di sepanjang permukaan

otot disertai tahanan dan kelemahan otot. Pemeriksaan MRI bermanfaat untuk

membedakannya dengan osteitis pubis dan hernia.

Gambar 2.4 Anatomi Musculus Adduktor Longus

5.5 Sindrom Piriformis

Keluhan Nyeri Punggung Bawah (NPB) atau nyeri paha bagian posterior,

seringkali disebabkan oleh kompresi saraf skiatika atau ischiadicus dan iritasi di

otot piriformis. Pada beberapa individu terdapat variasi topis anatomi saraf

ischiadicus terhadap otot piriformis, hipertrofi otot atau spasme, serta fibrosis

pasca trauma. Seringkali nyeri dan tenderness dirasakan di daerah sendi

sakroiliaka ataupun sciatic notch, sehingga tidak sedikit yang salah mendiagnosis.

Nyeri pada ischiadicus, dari pinggul sampai ke tumit dan kadang disertai rasa

kesemutan atau baal, bahkan kekuatan yang berkurang saat berjalan. Palpasi di

daerah trochanter mayor atau sciatic notch terasa tenderness, atau otot yang teraba
menggumpal. Tes Laseque, Freiburg dan Pace menunjukkan tahanan saat

endorotasi dan abduksi maupun adduksi.

Gambar 2.5 Sindrom Piriformis

6. Nyeri Daerah Panggul

Kategori nyeri daerah panggul adalah sindroma klinis nyeri yang

menyerupai nyeri panggul, akan tetapi etiologinya tidak berasal dari sendi panggul

dan jaringan – jaringan sekitarnya.

6.1 Nyeri Sendi Sakroiliaka

Sendi sakroiliaka merupakan jaringan sinovial yang dibungkus kapsul

(jaringan fibrosus) di anterior dan posteriornya. Baik di anterior maupun

posteriornya, kapsul sendi sakroiliaka ini diperkuat dengan ligamentum

interosseous di sisi posterior dan ligamentum sendi di sisi anteriornya yang

menyatu dengan ligamentum iliolumbal. Nyeri sendi sakroiliaka ini secara klinis

adalah : nyeri dirasakan di regio sendi sakroiliaka, atau nyeri yang berasal dari

sendi sakroiliaka (proses patologis yang mengenai sendi). Keluhan nyeri sendi ini

seringkali terkait proses degeneratif karena pertambahan usia, dimana pada usia
50 tahun tahanan celah sendi sinovial ini secara progresif menyempit. Ideologi

lainnya yaitu terkait hipo atau hipermobilitas, trauma berulang, proses artritis

degeneratif, ketegangan di ligamentum, ataupun inflamasi (sakroilitis, artropati

inflamatorik). Teraba tenderness di sepanjang permukaan sendi sakroiliaka, nyeri

di bokong yang dirasakan menjalar hingga ke paha, sering salah diagnosis dengan

skiatika akibat kelainan di diskus intervertebralis (nyeri diskogenik). Pemeriksaan

klinis seperti : tes stabilitas sendi, berdiri di atas 1 kaki lebih mendukung

diagnosis dibandingkan pemeriksaan radiologis.

6.2 Meralgia Paresthetika

Merupakan sindroma klinis nyeri disertai hipestesi di daerah anterolateral

paha atas, akibat saraf Lateral Femoral Cutaneous (LFCN). Saraf ini merupakan

cabang dari pleksus lumbalis (segmen L2 – L3) dan merupakan saraf sensorik

yang berjalan di sisi lateral otot psoas mayor serta menyilang krista iliaka. Saat ini

berakhir di ligamentum inguinalis di sisi medial dan inferior terhadap SIAS

selanjutnya ke inferior daerah paha (otot sartorius) bercabang menjadi : anterior

dan posterior. Di regio paha ini memberikan persyarafan untuk daerah

anterolateral dan lateral. Faktor predisposisi dijumpai pada individu yang

memiliki perut besar, perempuan hamil, duduk terlalu lama (melakukan

perjalanan jauh), menggunakan ikat pinggang yang ketat, tumor retroperitoneal,

atau cedera olahraga di daerah pangkal paha. Keluhan nyeri, bakal, rasa terbakar,

nyeri otot, kesemutan, atau rasa seperti getaran dering telepon selluler di daerah

lateral atau anterolateral paha.

 Aponeurosis pubis berfungsi untuk stabilisasi bagian anterior pelvis (otot

rectus abdominus, otot adduktor longus) saat gerakan. Keadaan ini sering

dijumpai pada olahragawan dengan sindroma klinis nyeri pangkal paha (inguinal),

daerah pubis dan perut bagian bawah akibat cedera (hiperekstensi) otot rectus

abdominus. Pada beberapa kasus bisa disertai dengan kelemahan otot ataupun tear

atau hernia inguinalis. Nyeri dirasakan muncul sewaktu – waktu saat beraktivitas,

batuk, bersin, gerakan sit up, menendang atau berlari, yang akan membaik saat

istirahat. Nyeri dirasakan menjalar sampai otot adductor femur, perineum, rectus,

ligamentum inguinalis, bahkan testis.

Gambar 2.6 Distribusi Sindroma Klinis Meralgia Paresthetika

6.3 Osteitis Pubis

Suatu keluhan LGS panggul, nyeri tajam di pangkal paha dan pubis,

menyebabkan instabilitas pelvis, sebagai reaksi inflamasi pasca tindakan operatif

di daerah parapubis atau retropubis. Nyeri dirasakan menjalar ke otot perut bawah,

perineum atau abduktor pangkal paha. Teraba tenderness di daerah simfisis dan
pubis saat berdiri dari duduk dan meregangkan otot adduktor paha, serta

instabilitas panggul dirasakan saat berdiri dengan satu kaki. Keadaan ini dialami

oleh olahragawan yang mengalami cedera otot adduktor ataupun rectus femoris,

overuse, dan instabilitas anterior. Keadaan ini juga sering dijumpai pada

perempuan hamil, pasca persalinan.

Gambar 2.7 Lokasi terjadinya osteitis pubis

7. Sinovitis Transien dan Artritis Septik

Nyeri panggul ini dilatarbelakangi proses infeksi fase akut atau pasca

trauma di daerah anterior panggul, serta disertai penurunan berat badan. Artritis

septik sering dijumpai pada usia lanjut (lebih dari 80 tahun), riwayat artritis

rematik, diabetes mellitus, pasca operasi sendi panggul, maupun pemasangan

implan. Di samping pemeriksaan penunjang MRI, juga diperlukan laboratorium

darah, LED, CRP, serta hapusan darah tepi. Aspirasi cairan purulen dilakukan

ketika dengan USG maupun MRI terlihat sejumlah cairan yang terkumpul.

8. Osteonekrosis
 Diagnosis Legg - Calve - Perthes merupakan proses osteonekrosis pada

anak – anak (usia 2 sampai 12 tahun) yang mengenai caput femur, dengan

perbandingan perempuan lebih sering daripada laki – laki (14 : 4). Beberapa

kelainan yang merupakan faktor predisposisi proses patologis ini, antara lain :

Systemic Lupus Erythematosus (SLE), penyakit Sickle Cell, akibat

imunodefisiensi, infeksi virus, merokok, alkohol, serta penggunaan kortikosteroid

sistemik jangka panjang. Secara klinis ditandai nyeri yang insidental dan

penurunan LGS, yang bisa memberat sejalan dengan progresivitas penyakitnya.

9. Osteoarthritis

Osteoarthritis merupakan suatu kondisi patologis yang ditandai dengan

LGS panggul pada usia lanjut, yang terjadi secara bertahap. Nyeri yang dirasakan

berintensitas tumpul, konstan, disertai rasa kaku saat gerakan; dimana keluhan ini

memberat ketika berdiri lama atau mengangkat beban. Pemeriksaan penunjang

radiologis menunjukkan penyempitan ruang sendi yang asimetris, terdapat

gambaran osteofit, pembentukan kista, serta sklerosis daerah subkondral.

 Gambar 2.8 Stadium Osteoarthritis Genu

PENUTUP

Nyeri sendi panggul merupakan keluhan yang cukup banyak dijumpai

dalam praktek sehari – hari, dimana terkait juga dengan aktivitas pekerjaan dan

beban sehari – hari. Menentukan diagnosis etiologi nyeri panggul memerlukan

kecermatan, dikarenakan terdapat beberapa komponen anatomi dan fungsional

sendi panggul yang memiliki kemiripan satu dengan lainnya. Selain itu satu

etiologi kelainan di sendi panggul bisa berlanjut menjadi kelainan anatomis dan

fungsional lainnya.