FORM DIETARY HISTORY

Nama Responden :
Usia :
Jenis Kelamin :
Enumerator :
 Porsi Nyata Frekuensi Makanan
Porsi
Waktu Makan Jenis Makanan URT Gram yang Dikonsumsi
Sedang
S M L (dalam seminggu)
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
1. Kapan biasanya responden mengonsumsi makanan?
a. Makan Pagi :
b. Makan Siang :
c. Makan Malam :
d. Makanan Selingan :
2. Bagaimana riwayat diet responden?

3. Adakah rekomendasi diet rawat jalan?

4. Adakah pantangan makanan?

5. Apakah responden adalah vegetarian?

6. Eating companion :
a. Keluarga
b. Teman
c. Sendiri