Lampiran 1

Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ASRA WIDAYANTI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134811980003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 08-11-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : .............................................................................
b. Perempuan: Perawan, Janda: Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : YANTO

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304130106670001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 01-08-1967
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : WERNITA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304134106720003
3. Tempat dan tanggal lahir : Payakumbuh, 01-06-1972
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 22 Februari 2019

Kepala Desa/Lurah/ Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 22 Februari 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: IRVAN
IRWANDI dengan calon istri: ASRA WIDAYANTI pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : IRVAN IRWANDI
2. Bin : UJANG
3. Nomor Induk Kependudukan: 1307060808890003
4. Tempat dan tanggal lahir : Manggilang, 08 Agustus 1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru Honor
8. Alamat : Pasar Manggilang

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : ASRA WIDAYANTI
2. Binti : YANTO
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 06-11-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 22 Februari 2019

Calon Suami Calon Istri,

.IRVAN IRWANDI ASRA WIDAYANTI

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : YANTO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130106670001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 01-06-1967
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : WERNITA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134106720003
3. Tempat dan tanggal lahir : Payakumbuh, 01-06-1972
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : ASRA WIDAYANTI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134611980003
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 06-11-1998
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Tempat tinggal : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 22 Februari 2019

Kepala Desa/Lurah/Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGARI.................................
KECAMATAN : Tanjung Emas
KABUPATEN/KOTA : TANAH DATAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................

2. Bin/Binti*) : ....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : ....................................................................
6. Agama : ....................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................
8. Alamat : ....................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal .................................................................... :

di ..................................................................... :
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................

2. Bin/Binti*) : ....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : ....................................................................
6. Agama : ....................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................
8. Alamat : ....................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.............................., .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama terang\
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RANDI NOFRIZAL

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130811930003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 08-11-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Kubang Koto Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : Perjaka
b. Perempuan: Perawan, Janda:
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : DARUSAMIN

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130708630001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 07-08-1963
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Jorong Kubang Koto Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : ASNIATI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134909580003
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo 09-09-1958
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Kubang Koto Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 01 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/ Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 01 Maret 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: RANDI
NOFRIZAL dengan calon istri: OKTAVIN DIANA PUTRI pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : RANDI NOFRIZAL
2. Bin : DARUSAMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1304130811930003
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 08 November 1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Kubang Koto Nagari Tapi Selo

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : OKTAVIN DIANA PUTRI
2. Binti : SUPONO
4. Tempat dan tanggal lahir : Ngawi, 09-10-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Desa Selapuro Kec. Pitu Kabupaten Ngawi Jawa Timur

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 01 Maret 2019

Calon Suami Calon Istri,

RANDI NOFRIZAL OKTAVIN DIANA PUTRI

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : DARUSAMIN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130708630001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 07-08-1963
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Jorong Kubang Koto Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : ASNIATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134909580003
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 09-09-1958
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Kubang Koto Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : RANDI NOFRIZAL

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130811930003
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 08-11-1993
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Jorong Kubang Koto Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 01 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGARI.................................
KECAMATAN : Tanjung Emas
KABUPATEN/KOTA : TANAH DATAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................

2. Bin/Binti*) : ....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : ....................................................................
6. Agama : ....................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................
8. Alamat : ....................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal .................................................................... :

di ..................................................................... :
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................

2. Bin/Binti*) : ....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : ....................................................................
6. Agama : ....................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................
8. Alamat : ....................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.............................., .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ERNA YUSNITA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134412930001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tengah, 04-12-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
8. Alamat : Jorong Padang Laweh Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : …………………………………………………
b. Perempuan: Perawan, Janda: Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : ALI USMAN

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir : Andalas, 11-12-1953
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Desa Andalas Kecamatan Sungayang.

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : LINDA WATI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 13041344307700002
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo 07-07-1970
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Padang Laweh Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 06 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/ Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 06 Maret 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: JEFRI
NUR SAPUTRA dengan calon istri: ERNA YUSNITA pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : JEFRI NUR SAPUTRA
2. Bin : NURSIM SAPUTRA
3. Nomor Induk Kependudukan : 1471072205930001
4. Tempat dan tanggal lahir : Pekanbaru, 22-05-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Jl Karya Ujung Pekanbaru

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : ERNA YUSNITA
2. Binti : ALI USMAN
4. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tengah, 04-12-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
8. Alamat : Jorong Padang Laweh Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 06 Maret 2019

Calon Suami Calon Istri,

JEFRI NUR SAPUTRA ERNA YUSNITA

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : ALI USMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir : Andalas, 11-12-1993
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Desa Andalas Kecamatan Sungayang
II.
1. Nama lengkap dan alias : LINDA WATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134707700002
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 07-07-1970
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Padang Laweh Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : ERNA YUSNITA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134412930001
3. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tengah, 04-12-1993
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
8. Tempat tinggal : Jorong Padang Laweh Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 06 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN

Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RIONALDI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130306900001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 03-06-1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pandai Besi
8. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda: ………………………………………………
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : YUSRI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304133112630028
3. Tempat dan tanggal lahir : Desa Melur Lubuk Jantan, 31-12-1963
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pandai Besi
7. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : JUSMANIAR

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304136006690001
3. Tempat dan tanggal lahir : Desa Kajai, 20-06-1969
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 14 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/ Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 14 Maret 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
RIONALDI dengan calon istri: PUTRI WULANDARI pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : RIONALDI
2. Bin : YUSRI
3. Nomor Induk Kependudukan: 1304130306900001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 03-06- 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pandai Besi
8. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : PUTRI WULANDARI
2. Binti : JHON HENDRI
4. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 11-11-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak/ Belum Bekerja
8. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 14 Maret 2019

Calon Suami Calon Istri,

RIONALDI PUTRI WULANDARI

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : YUSRI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304133112630028
3. Tempat dan tanggal lahir : Desa Melur Lubuk Jantan, 31-12-1963
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pandai Besi
7. Tempat tinggal : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : JUSMANIAR
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304136006690001
3. Tempat dan tanggal lahir : Desa Kajai, 20-06-1969
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

9. Nama lengkap dan alias : RIONALDI

10. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130306900001
11. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 03-06-1990
12. Warga negara : Indonesia
13. Jenis Kelamin : Laki-laki
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan : Pandai Besi
16. Tempat tinggal : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 14 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGARI.................................
KECAMATAN : Tanjung Emas
KABUPATEN/KOTA : TANAH DATAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................

2. Bin/Binti*) : ....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : ....................................................................
6. Agama : ....................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................
8. Alamat : ....................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal .................................................................... :

di ..................................................................... :
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................

2. Bin/Binti*) : ....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : ....................................................................
6. Agama : ....................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................
8. Alamat : ....................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.............................., .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama terang\
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RAHMA SINTA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304136301960002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Lareh Nan Gadang , 23-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : ………………………………………………..
b. Perempuan: Perawan, Janda: Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : SYAHYUNIS

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304130706650002
3. Tempat dan tanggal lahir : Kajai, 07-06-1965
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : IRAWATI (alm)

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 15 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/ Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 15 Maret 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: SARAGI
dengan calon istri: RAHMA SINTA pada hari ........................................... tanggal ......................................... jam
..................... bertempat di .... ................................................ ....................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : SARAGI
2. Bin : SAPARUDIN (alm)
3. Nomor Induk Kependudukan: 1304061205910002
4. Tempat dan tanggal lahir : Tigo Jangko, 12-05- 1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Tuanku Lareh Nagari Tigo Jangko

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : RAHMA SINTA
2. Binti : SYAHYUNIS
4. Tempat dan tanggal lahir : Lareh Nan Gadang, 23-01-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 15 Maret 2019

Calon Suami Calon Istri,

SARAGI RAHMA SINTA

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : SYAHYUNIS
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130706650002
3. Tempat dan tanggal lahir : Kajai, 07-06-1965
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : IRAWATI (alm)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Warga negara :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal :-

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : RAHMA SINTA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304136301960002
3. Tempat dan tanggal lahir : Lareh Nan Gadang, 23-01-1996
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 15 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGARI.................................
KECAMATAN : Tanjung Emas
KABUPATEN/KOTA : TANAH DATAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................

2. Bin/Binti*) : ....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : ....................................................................
6. Agama : ....................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................
8. Alamat : ....................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal .................................................................... :

di ..................................................................... :
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................

2. Bin/Binti*) : ....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : ....................................................................
6. Agama : ....................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................
8. Alamat : ....................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.............................., .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama terang\
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RANI RAFITA DEWI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304136208920002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tengah , 22-08-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Jorong Kota Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : ………………………………………………..
b. Perempuan: Perawan, Janda: Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : UJANG

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304130107540088
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 01-07-1954
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tukang Kayu
7. Alamat : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : WARTINIS

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304134107580040
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 01-07-1958
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 18 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/ Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 18 Maret 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
ARIVANDI WIBOWO dengan calon istri: RANI RAFITA DEWI pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : ARIVANDI WIBOWO
2. Bin : ARIZUL
3. Nomor Induk Kependudukan: 1373021009880001
4. Tempat dan tanggal lahir : Sawahlunto, 10-09- 1988
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Lubang Tembok RT 1 RW 3 Saringan Barangin Kota Sawahlunto

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : RANI RAFITA DEWI
2. Binti : UJANG
4. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tengah, 22-08-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan swasta
8. Alamat : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 18 Maret 2019

Calon Suami Calon Istri,

ARIVANDI SWIBOWO RANI RAFITA DEWI

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : UJANG
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130107540088
3. Tempat dan tanggal lahir : Kajai, 07-06-1965
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Tukang Kayu
7. Tempat tinggal : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : WARTINIS
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134107580040
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 01-07-1958
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

8. Nama lengkap dan alias : RANI RAFITA DEWI

9. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304136208920002
10. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tengah, 22-08-1992
11. Warga negara : Indonesia
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Agama : Islam
14. Pekerjaan : Wiraswasta
15. Tempat tinggal : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 18 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN LINTAU BUO UTARA
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

...........................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : PUTRI WULANDARI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304135111950004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 11-11-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak/ Belum Bekerja
8. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : ………………………………………………..
b. Perempuan: Perawan, Janda: Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : JHON HENDRI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304133112700007
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 31-12-1970
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : TATI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304135111770003
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 11-11-1977
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 19 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/ Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 19 Maret 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
RIONALDI dengan calon istri: PUTRI WULANDARI pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : RIONALDI
2. Bin : YUSRI
3. Nomor Induk Kependudukan: 1304130306900001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 03-06- 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pandai Besi
8. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : PUTRI WULANDARI
2. Binti : JHON HENDRI
4. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 11-11-1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak/ Belum Bekerja
8. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 19 Maret 2019

Calon Suami Calon Istri,

RIONALDI PUTRI WULANDARI

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : JHON HENDRI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304133112700007
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 31-12-1970
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : TATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304135111770003
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 11-11-1977
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

8. Nama lengkap dan alias : PUTRI WULANDARI

9. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304135111950004
10. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 11-11-1995
11. Warga negara : Indonesia
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Agama : Islam
14. Pekerjaan : Tidak/ Belum Bekerja
15. Tempat tinggal : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 19 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN LINTAU BUO UTARA
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. ...........................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : NURSRI WAHYUNI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304136010890001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tangah, 20-10-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : ………………………………………………..
b. Perempuan: Perawan, Janda: Janda
10. Nama istri/suami terdahulu : NOFRI AGUSTO

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : DARUSAMIN (alm)

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : HAILIS

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304137112530006
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 31-12-1953
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 20 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/ Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 20 Maret 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
SUTRISNO dengan calon istri: NURSRI WAHYUNI pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : SUTRISNO
2. Bin : KASNO
3. Nomor Induk Kependudukan: 3173082110810001
4. Tempat dan tanggal lahir : Wonogiri, 21-10- 1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Kembangan Utara Kec. Kembangan Kota Jakarta Barat Prop. DKI Jakarta

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : NURSRI WAHYUNI
2. Binti : DARUSAMIN
4. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tangah, 20-10-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 20 Maret 2019

Calon Suami Calon Istri,

SUTRISNO NURSRI WAHYUNI

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : DARUSAMIN (alm)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Warga negara :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal :-

II.
1. Nama lengkap dan alias : HAILIS
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304137112530006
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 31-12-1953
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : NURSRI WAHYUNI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304136010890001
3. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tangah, 20-10-1989
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 20 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN LINTAU BUO UTARA
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. ...........................................
Lampiran VI
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

Model N 6
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGARI TAPI SELO
KECAMATAN : LINTAU BUO UTARA
KABUPATEN/KOTA : TANAH DATAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI

Nomor: .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................

2. Bin/Binti*) : ....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : ....................................................................
6. Agama : ....................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................
8. Alamat : ....................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal .................................................................... :

di ..................................................................... :
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................

2. Bin/Binti*) : ....................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................
5. Warga negara : ....................................................................
6. Agama : ....................................................................
7. Pekerjaan : ....................................................................
8. Alamat : ....................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.............................., .................................... 20....

Kepala Desa/Lurah

.............................................**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama terang\
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : SILVIA DWI HANDAYANI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134306980003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 03-06-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : …………………………………………………
b. Perempuan: Perawan, Janda: Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : ANIZAR

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304132002650002
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 20-02-1965
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : LINDA ELFITA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304136812730001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 28-12-1973
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 25 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/ Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 25 Maret 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: JULIAS
dengan calon istri: SILVIA DWI HANDAYANI pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : JULIAS
2. Bin : SUHAILI
3. Nomor Induk Kependudukan: 1307051707900001
4. Tempat dan tanggal lahir : Buluh Kasok, 17-07- 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Jorong Buluh Kasok Nagari Sarilamak Kec. Harau Kab. Lima Puluh Kota

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : SILVIA DWI HANDAYANI
2. Binti : ANIZAR
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 03-06-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 25 Maret 2019

Calon Suami Calon Istri,

JULIAS SILVIA DWI HANDAYANI

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : ANIZAR
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304132002650002
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 20-02-1965
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : LINDA ELVITA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304136812730001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 28-12-1973
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : SILVIA DWI HANDAYANI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130306980003
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 03-06-1998
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Tempat tinggal : Jorong Mudiak Lindan Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 25 Maret 2019

Kepala Desa/Lurah/Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RONI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130309890001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Tapi Selo, 03-09-1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda: ……………………………………………..
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : AMRIL

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304131208550002
3. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Jantan, 12-08-1955
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : YUSNIATI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304134108570003
3. Tempat dan tanggal lahir : Tapi Selo, 01-08-1957
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 29 Maret 2019

An. Wali Nagari

HAMDANIS
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 29 Maret 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: RONI
dengan calon istri: RANI OKTAVIA pada hari ........................................... tanggal ......................................... jam
..................... bertempat di .... ................................................ ....................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : RONI
2. Bin : AMRIL
3. Nomor Induk Kependudukan: 1304130309890001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tapi Selo, 03-09- 1989
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : RANI OKTAVIA
2. Binti : SABARUDIN
4. Tempat dan tanggal lahir : Perawang, 22-10-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jorong Kawai Nagari Batu Bulek

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 29 Maret 2019

Calon Suami Calon Istri,

RONI RANI OKTAVIA

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : AMRIL
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304131208550002
3. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Jantan, 12-08-1955
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : YUSNIATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134108570003
3. Tempat dan tanggal lahir : Tapi Selo, 01-08-1957
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : RONI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130309890002
3. Tempat dan tanggal lahir : Tapi Selo, 03-09-1989
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Tempat tinggal : Jorong Kajai Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 29 Maret 2019

An. Wali Nagari Tapi Selo

HAMDANIS
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : WINDA FEBRINA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134302880002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Jantan, 03-02-1988
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Perawat
8. Alamat : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : …………………………………………………
b. Perempuan: Perawan, Janda: Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : ERMANSYAH (alm)

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : KARTINI (alm)

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 06 April 2019

Wali Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 06 April 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: RENDI
MARDIKA dengan calon istri: WINDA FEBRINA pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : RENDI MARDIKA
2. Bin : ANWAR
3. Nomor Induk Kependudukan : 1304132403860001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tanjung Bonai, 24-03-1986
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Kotoniu Nagari Tanjung Bonai

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : WINDA FEBRINA
2. Binti : ERMANSYAH (alm)
4. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Jantan, 03-02-1988
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Perawat
8. Alamat : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 06 April 2019

Calon Suami Calon Istri,

RENDI MARDIKA WINDA FEBRINA

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : ERMANSYAH (alm)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Warga negara :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal :-
II.
1. Nama lengkap dan alias : KARTINI (alm)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Warga negara :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal :-

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : WINDA FEBRINA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 130413430288930002
3. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Jantan, 03-02-1988
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Perawat
9. Tempat tinggal : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 06 April 2019

Wali Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RANTI YULIANDARI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304135307990002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 13-07-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak/ BelumBekerja
8. Alamat : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : .............................................................................
b. Perempuan: Perawan, Janda: Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : YULISMAN

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304130712710001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 07-12-1971
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : SUSILAWATI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304134508710001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 05-08-1971
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 10 April 2019

Wali Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 10 April 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: ROMi
JULIANDA PUTRA dengan calon istri: RANTI YULIANDARI pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : ROMI JULIANDA PUTRA
2. Bin : ALIZAR CHAN
3. Nomor Induk Kependudukan: 1304061507970002
4. Tempat dan tanggal lahir : Pangaian, 15-07-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tukang
8. Alamat : Jorong Tago Palange Nagari Pangian

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : RANTI YULIANDARI
2. Binti : YULISMAN
4. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 13-07-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak/ Belum Bekerja
8. Alamat : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 10 April 2019

Calon Suami Calon Istri,

ROMI JULIANDA PUTRA RANTI YULIANDARI

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : YULISMAN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130712710001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 07-12-1971
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : SUSILAWATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134508710001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 05-08-1971
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : RANTI YULIANDARI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304135307990002
3. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 13-07-1999
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Tidak/ Belum Bekerja
8. Tempat tinggal : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 10 April 2019

Wali Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN/ NAGA: Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ASRIL
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304131104680001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 11-04-1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : Perjaka
b. Perempuan: Perawan, Janda:
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : SAYUTI (alm)

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. Tempat dan tanggal lahir :-
4. Kewarganegaraan :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat :-

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : ASMA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134107450001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo 01-07-1945
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 15 April 2019

Wali Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 15 April 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: ASRIL
dengan calon istri: RINA pada hari ........................................... tanggal ......................................... jam .....................
bertempat di .... ................................................ ..........................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : ASRIL
2. Bin : SAYUTI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1304131104680001
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 11-04-1968
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : RINA
2. Binti : SAIRIN (alm)
4. Tempat dan tanggal lahir : Pematang Siantar, 22-12-1973
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Sialang munggu Kec. Tampan Kota Pekanbaru Propinsi Riau.

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 15 April 2019

Calon Suami Calon Istri,

ASRIL RINA
Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : SAYUTI (alm)
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
3. empat dan tanggal lahir :-
4. Warga negara :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Tempat tinggal :-

II.
1. Nama lengkap dan alias : ASMA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134107450001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 01-07-1945
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : ASRIL

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304131104680001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 11-04-1968
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 15 April 2019

Wali Nagari Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR NAGARI : Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : RAHMAD HIDAYAT

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304131704900004
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tengah, 17-04-1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : Perjaka
b. Perempuan: Perawan, Janda:
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : BUSTAMI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130107540094
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 01-07-1954
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : GUSNIWATI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134107620105
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo 01-07-1952
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 10 Mei 2019

Wali Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 10 Mei 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
RAHMAD HIDAYAT dengan calon istri: NOVIA SARI pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : RAHMAD HIDAYAT
2. Bin : BUSTAMI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1304131704900004
4. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tengah, 17-04-1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : NOVIA SARI
2. Binti : NASRUL
4. Tempat dan tanggal lahir : Koto Hilalang, 15-08-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Kaaryawan Honorer
8. Alamat : Jorong Dalam Nagari Koto Hilalang Kec. Kubung Kota Solok

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 10 Mei 2019

Calon Suami Calon Istri,

RAHMAD HIDAYAT NOVIA SARI

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : BUSTAMI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130107540094
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 01-07-1954
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : GUSNIWATI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134107620105
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 01-07-1945
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : RAHMAD HIDAYAT

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304131704900004
3. Tempat dan tanggal lahir : Balai Tengah, 17-04-1990
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Jorong Galanggang Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 10 Mei 2019

Wali Nagari Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR WALI NAGARI : Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : DICOLANIARITA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304135812870002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Pasar Kambang, 18-12-1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Fasilitator Pemberdayaan PUPR Bina Marga
8. Alamat : Jorong Kota Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : .............................................................................
b. Perempuan: Perawan, Janda: Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : YUNARDI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1301031301580001
3. Tempat dan tanggal lahir : Pasar Kambang, 13-01-1958
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Alamat : Kambang Pesisir Selatan.

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : FATRIANIS

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304136306610002
3. Tempat dan tanggal lahir : Tanah Datar, 23-06-1961
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 15 Mei 2019

Wali Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 15 Mei 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
HASNUL HADI dengan calon istri: DICOLANIARITA pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : HASNUL HADI
2. Bin : ERMAN JAMAL
3. Nomor Induk Kependudukan: 1371090403870006
4. Tempat dan tanggal lahir : Padang, 04-03-1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta Bank Nagari
8. Alamat : Bawah Asam No. 39 RT.04/RW.02 Kelurahan Sungai Sapih

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : DICOLANIARITA
2. Binti : YUNARDI
4. Tempat dan tanggal lahir : Pasar Kambang, 18-12-1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Fasilitator Pemberdayaan PUPR Bina Marga
8. Alamat : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 15 Mei 2019

Calon Suami Calon Istri,

HASNUL HADI DICOLANIARITA

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : YUNARDI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1301031301580001
3. Tempat dan tanggal lahir : Pasar Kambang, 13-01-1958
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Tempat tinggal : Kambang Pesisir Selatan.

II.
1. Nama lengkap dan alias : FATRIANIS
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304136306610002
3. Tempat dan tanggal lahir : Tanah Datar, 23-06-1961
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Tempat tinggal : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : DICOLANIARITA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304135812870002
3. Tempat dan tanggal lahir : Pasar Kambang, 18-12-1987
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Fasilitator Pemberdayaan PUPR Bina Marga
8. Tempat tinggal : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 15 Mei 2019

Wali Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR WALI NAGARI : Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : REZI RAGITA CELLY

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134910910001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Jantan, 09-10-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jorong Kota Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : .............................................................................
b. Perempuan: Perawan, Janda: Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : SYAFRIZAL

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304130107600047
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 01-07-1960
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Transportasi
7. Alamat : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : NOVA LINDA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304134510630001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 05-10-1963
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 10 Juni 2019

Wali Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 10 Juni 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: ROMI
AFDAL dengan calon istri: REZI RAGITA CELLY pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : ROMI AFDAL
2. Bin : SUDIRMAN
3. Nomor Induk Kependudukan: 1471081603910042
4. Tempat dan tanggal lahir : Pekanbaru, 16-03-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kelurahan Tuai Karya Kecamatan Tampan Pekanbaru

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : REZI RAGITA CELLY
2. Binti : SYAFRIZAL
4. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Jantan, 09-10-1991
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 10 Juni 2019

Calon Suami Calon Istri,

ROMI AFDAL REZI RAGITA CELLY

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : SYAFRIZAL
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304130107600047
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 01-07-1960
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Transportasi
7. Tempat Tinggal : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

II.
2. Nama lengkap dan alias : NOVA LINDA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134510630001
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 05-10-1963
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : REZI RAGITA CELLY

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304134910910001
3. Tempat dan tanggal lahir : Lubuk Jantan, 09-10-1991
1. Warga negara : Indonesia
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Tempat tinggal : Jorong Kota Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 10 Juni 2019

Wali Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR WALI NAGARI : Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ALBERTO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304131610000002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 16-10-2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda:
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : YUNEDI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK):
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 27-06-1968
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : YUSMANIAR

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1304135606690003
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 16-06-1969
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 10 Juni 2019

Wali Nagari

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 10 Juni 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
ALBERTO dengan calon istri: WINDI pada hari ........................................... tanggal ......................................... jam
..................... bertempat di .... ................................................ ....................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : ALBERTO
2. Bin : YUNEDI
3. Nomor Induk Kependudukan: 1304131610000002
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 16-10-2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : WINDI
2. Binti : ASDI
4. Tempat dan tanggal lahir : Kota Bangun, 09-02-2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kota Bangun Kec. Tapung Hilir Kabupaten Kampar.

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo. 10 Juni 2019

Calon Suami Calon Istri,

ALBERTO NINDI
Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : YUNEDI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 27-06-1968
2. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat Tinggal : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : YUSMANIAR
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304135606690003
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 05-10-1963
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : ALBERTO

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1304131610000002
3. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 16-10-2000
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Tempat tinggal : Jorong Tangah Padang Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 10 Juni 2019

Wali Nagari Tapi Selo

M. NATSIR DT SANGPAHLAWAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................
Lampiran 1
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR WALI NAGARI : Tapi Selo
KECAMATAN : Lintau Buo Utara
KABUPATEN/KOTA : Tanah Datar

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : SRI FEMILU WATI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 130413.410699.0004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 01-06-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo
9. Status perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
atau Beristri ke... :-
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan
10. Nama istri/suami terdahulu : .............................................................................

adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan alias : SUHAIMI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 130413.131264.0001
3. Tempat dan tanggal lahir : Payakumbuh, 13-12-1964
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/ Pekebun
7. Alamat : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

dengan seorang wanita:

1. Nama Lengkap dan alias : ERNI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 130413.640366.0001
3. Tempat dan tanggal lahir : Payakumbuh, 24-03-1966
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Tapi Selo, 08 Juli 2019
An. Wali Nagari Tapi Selo
Sekretaris Nagari

HAMDANIS
Lampiran II
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N 2

Tapi Selo, 08 Juli 2019

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth.
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Lintau Buo Utara
di Tanjung Bonai
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
REFRIANTO dengan calon istri : SRI FEMILU WATI pada hari ........................................... tanggal
......................................... jam ..................... bertempat di .... ................................................

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................................
8. ..............................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Diterima tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri*)

.................................................. .................................................*)
*) coret yang tidak perlu
Lampiran III
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : REFRIANTO
2. Bin : Chaidir
3. Nomor Induk Kependudukan : 130413.111290.0002
4. Tempat dan tanggal lahir : Tepi Selo, 11-12-1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Perum Cipta Lestari II

B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : SRI FEMILU WATI
2. Binti : Suhaimi
3. Nomor Induk Kependudukan : 130413.410699.0004
4. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 01-06-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 08 Juli 2019

Calon Suami Calon Istri,

REFRIANTO SRI FEMILU WATI

Lampiran IV
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Model N 4

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.
1. Nama lengkap dan alias : SUHAIMI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 130413.131264.0001
3. Tempat dan tanggal lahir : Payakumbuh, 13-12-1964
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/ Pekebun
7. Tempat Tinggal : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

II.
1. Nama lengkap dan alias : ERNI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 130413.640366.0001
3. Tempat dan tanggal lahir : Payakumbuh, 24-03-1966
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : SRI FEMILU WATI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 130413.410699.0004
3. Tempat dan tanggal lahir : Batusangkar, 01-06-1999
4. Warga negara : Indonesia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : Jorong Ujuang Tanah Nagari Tapi Selo

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

Tapi Selo, 08 Juli 2019

An. Wali Nagari Tapi Selo

Sekretaris Nagari

ISHAMDAN
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No 713 Tahun 2018

FORMULIR PEMBERITAHUAN
KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN PERKAWINAN/RUJUK
Model N 5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TANJUNG EMAS
KABUPATEN TANAH DATAR

Nomor : ............................................. ..........................., ................................... 20....

Lampiran : .............................................
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)

Kepada Yth,
Calon Pengantin/Wali
................................................
di ................................................

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan/rujuk yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara
....................................................... dengan Saudari ....................................................... diberitahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ......................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum.

Wassalam,
Kepala/Penghulu

. .............................................