Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN

TINGGI
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Kampus UPR Tunjung Nyaho Jalan Yos Sudarso Palangka Raya (73111) Kalimantan Tengah
Telp./Fax. : 0536_324200227, 324200228, 324200229 Laman : www.pspd.com E-Mail :
fkpalangkaraya@yahoo.com

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT IJIN SURVEI PENDAHULUAN PENELITIAN

1. Nama : M. Muhyiddin Khazin


2. NIM : FAA 117 047
3. Judul : HUBUNGAN PERILAKU ORANG TUA DENGAN
KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS PAHANDUT KOTA
PALANGKA RAYA TAHUN 2019
4. Tempat/Lokasi Penelitian : Puskesmas Pahandut Kota Palangka Raya
5. Pembimbing I : Dr.dr. Natalia Sri Martani, M.Si
6. Pembimbing II : Dr.dr. Syamsul Arifin
7. Tujuan Permohonan Data : Puskesmas Pahandut Kota Palangka Raya
8. Data yang dicari : Angka Kejadian Diare Pada Balita Di Puskesmas
Pahandut Kota Palangka Raya

Palangka Raya, 18 Februari 2020

Pembimbing I, Mahasiswa,

Dr.dr Natalia Sri Martani, M.Si M. Muhyiddin Khazin


NIP. 198112122008122002 NIM. FAA 117 047