Skala Depresi Geriatrik Yesavage Bentuk Singkat :

No Pertanyaan Ya Tidak

Pilihlah jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakah dalam 1 minggu terakhir

1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda saat ini Ya Tidak*

2 Apakah anda membatalkan banyak dari rencana kegiatan/minat anda Ya* Tidak

3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong/hampa Ya* Tidak

4 Apakah anda sering merasa kebosanan Ya* Tidak

5 Apakah anda mempunyai suatu harapan/masa depan yang baik setiap Ya Tidak*
waktu

6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan kesulitan anda tanpa Ya* Tidak
jalan keluar

7 Apakah anda seringkali merasa bersemangat Ya Tidak*

8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal yang buruk akan Ya* Tidak
menimpa anda

9 Apakah anda merasa seringkali merasa gembira Ya Tidak*

10 Apakah anda seringkali merasa tak terbantukan Ya* Tidak

11 Apakah anda seringkali merasa gelisah dan resah Ya* Tidak

12 Apakah anda lebih menyukai tingggal di rumah daripada keluar Ya* Tidak
rumah dan melakukan sesuatu hal yang baru

13 Apakah anda seringkali mengkhawatirkan masa depan anda Ya* Tidak

14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya ingat anda Ya* Tidak

15 Apakah anda berpikir/bersyukur masih hidup saat ini Ya Tidak*

16 Apakah anda sering merasa kelabu dan berputus asa Ya* Tidak

17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini Ya* Tidak

18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu anda Ya* Tidak

19 Apakah menurut anda hidup ini penuh tantangan yang Ya Tidak*

menyenangkan

20 Apakah anda merasa kesulitan untuk mengawali suatu kegiatan Ya* Tidak

21 Apakah anda merasakan penuh daya dan energi Ya Tidak*

22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi tanpa harapan Ya* Tidak

23 Apakah anda seringkali marah karena alasan sepele Ya* Tidak

24 Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih baik dari anda Ya* Tidak

25 Apakah anda sering bagaikan menangis Ya* Tidak

26 Apakah anda sulit berkonsentrasi Ya* Tidak

27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan menyenangkan Ya Tidak*

28 Apakah anda lebih suka menghindari acara / sosialisasi Ya* Tidak

29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil keputusan Ya Tidak*

30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana biasanya Ya Tidak *

TOTAL SKOR

Keterangan :

Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

Skor 15-22 : menunjukkan depresi ringan

Skor <22 : menunjukkan depresi berat

Jakarta,..............................

(...........................................)