LBM 2 MODUL 7

STEP 1

 Bula multiple : Lesi(perusakan/abnormalitas jaringan tubuh) menonjol berbatas

tegas,dan berisi cairan dalam jumlah banyak,diameternya lebih dari 0,5 cm
 Nickolsky sign : pemeriksaan dengan cara menggosokkan tangan dari daerah normal
hingga ke lesi,hasil positif jika kulit mengelupas,menandakan pelepasan pelapisan
suprafisial lapisan basal epidermis
 Erosi : lesi basah dengan batas tegas akibat hilangnya sebagian atau seluruh epidermis
akibat bula,vesikel yang terkelupas
 Melepuh :
-Istilah umum untuk vesikel atau bula
-Kondisi yang dimana terdapat luka berisi cairan pada kulit

STEP 2

1. Mengapa timbul sariawan yang tidak sembuh-sembuh selama 6 bulan?

2. Mengapa sariawan tidak bertambah besar dan jumlahnya hanya 2?
3. Apa diagnosis dari skenario?
4. Mengapa bisa terjadi melepuh yang mudah pecah pada punggung pasien sejak
sebulan yang lalu?
5. Megapa pada kulit yang melepuh tidak timbul gatal?
6. Mengapa lepuh berisi cairan jernih?
7. Mengapa setelah pemberian obat lepuh semakin banyak?
8. Apa hubungan pekerjaan dengan penyakit pasien?
9. Mengapa Nickolsky sign positif?
10. Apa yang dimaksud Nickolsky sign positif?
11. Apa yang disebut bula?
12. Bagaimana mekanisme terbentuk bula?
13. Apa penyakit kulit yang ditandai dengan bula dan vesikel?
14. Apa yang dimaksud dengan pemfigus vulgaris dan bagaimana Ddnya?
15. Apa pengertian autoimun?
16. Apa sajakah pemeriksaan pada autoimun disorder?
17. Apa sajakah macam-macam penyakit autoimun?
18. Apa sajakah faktor-faktor penyebab autoimun?
19. Bagaimanakah patofisiologi autoimun?
20. Bagaiamanakah suatu penyakit bisa disebut sebagai penyakit autoimun?
STEP 3

1. Apa pengertian autoimun?

Respon imun terhadap antigen sendiri yang disebabkan oleh mekanisme normal yang
gagal berperan untuk mempertahankan self tolerans,sel B,sel T atau keduanya

Self tolerans : tidak adanya respon imun seluler terhadap antigen dan itu terjadi hanya
pada antigen tertentu saja

Ada 2 jenis self tolerans :

 sentral
-seleksi positif
-seleksi negatif
 perifer
-anergi
-
-
2. Apa sajakah macam-macam penyakit autoimun?
 Menurut organnya :
-Spesifik : kelenjar tiroid,lambung,pankreas
-Non spesifik : karena adanya auto antigen yang tersebar luas didalam
tubuh,contoh : anti DNA
 Menurut mekanisme :
-Melalui antibodi : anemia hemolitik auto imun,anemia perisiosa
-Menurut antigen antibodi : SLE,artritis remarthoid,trombositopenia
ideoplastik
-Menurut reaksi seluler : Sklerosis multiple,goiter (pembesaran klenjar tiroid)
-Melalui mekanisme seluler dan humoral : DM 1,thiroititis kronis(penyakit
tiroid)

artritis remarthoid : spesifitas antigen sel T belum diketahui

 SLE (Sistemik Lupus Eritematosus ) : komplemen dan reseptor Fc mediasi
inflamasi,menifestasi : nefriris,artritis,pemfigus vulgaris (bula)

3. Apa sajakah faktor-faktor penyebab autoimun?

 Imun :
-Infeksi dan kemiripan molekuler : bakteri punya epitop yang mirip dengan
diri
-Siquestered antigen : antigen sendiri yang karena letak antibodinya tidak
terpajan oleh sistem imun,karena adanya inflamasi dapat memajankannya
dengan sistem imun
-Gangguan presentasi antigen : meningkatnya respon MHC
-Genetik : Dari gen sudah ada keturunan autoimun,hubungannya penyakit dan
HLA
 Faktor lingkungan
-Radiasi UV : pemicu inflamasi kulit yang bisa menyebabkan SLE
-Hormon : wanita lebih cenderung terjangkit,karena produksi hormonnya
berubah terus,pria cenderung stabil
-Logam : reaksi terhadap silikon dapat memicu protein berubah
-Oksigenase bebas : pemicu inflamasi
-Obat : yang berhubungan dengan autoagresif dan antigen,contoh : anti
histamin,anti prostaglandin
4. Bagaimanakah patofisiologi autoimun?
 Gagalnya mekanisme normal self tolerans sel B dan sel T
-Salah mengenali antigen
-Antibodi diselubungi suatu zat sehingga dianggap antigen
 Self antigen menimbulkan aktifasi proliferasi dan diferensiasi sel autoreaktif
menjadi sel efektor
 Terjadi kerusakan jaringan : reaksi auto imun
Nama antibodi : anti nuklear antibodi
5. Bagaiamanakah suatu penyakit bisa disebut sebagai penyakit autoimun?
 Sakit tidak sembuh-sembuh
 Sariawan
 Munculnya bula
 Hematologi disorder
6. Apa diagnosis dari skenario?
-Diagnosis utama : pemfitus vulgaris (karena ciri khasnya ada bula dan erosi)
-Diagnosis banding : SLE
7. Mengapa bisa terjadi melepuh pada pasien?
-Akibat inflamasi : gangguan presentasi antigen menyebabkan kadar mhc
meningkat,sitokinnya rendah,kegagalan fungsi sel T
-Matriks ekstraseluler membentuk kompleks adhesi yang mengikat epidermis,ikatan
matriks mengalami gangguan sehingga terjadi akumulasi cairan
8. Apa sajakah pemeriksaan pada autoimun disorder?
 Pemeriksaan antibodi anti nuclear
 Hematologi

 Lab : hemetologi,kelainan imunologi

 Histopatologi : pemeriksaan umum,pemeriksaan ginjal
 Kulit : immuno fluoresensi direct

 Pemeriksaan komplemen
 Pemeriksaan immunohistokimia : biopsi (membran basal,gloumelurus dan
glosa kulit)
 Pemeriksaan antibodi dalam serum : ELISA,immunofluorensi dan
elektroforesis

NB : BELAJAR HIPERSENSITIVITAS
STEP 2

1. Mengapa timbul sariawan yang tidak sembuh-sembuh selama 6 bulan?

Sariawan (Reccurent Stomatitis Aphtosa) adalah suatu penyakit yang mempunyai gejala
karakteristik berupa ulserasi rekuren yang terbatas pada mukosa mulut tanpa disertai tanda-
tanda penyakit lain. Penyakit ini dibagi menjadi 3 tipe berdasarkan ukuran dan kedalaman lesi
yaitu mayor, minor, dan herpetiform.
(Lynch MA, BraghtmanVJ, Greenberg MS. Burket’s Oral Medicine Diagnosis and Treatment.
9th Ed. JB Lippincott Co. Philadelphia. London. New York. 1994)

Penyakit ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang memicunya antara lain : a)
predisposisi genetic, b) penyakit sistemik, c) stress, d) cedera mekanis, e) fluktuasi tingkat
hormonal, f) defisiensi nutrisi, g) infeksi virus dan bakteri.

Mekanisme sariawan
Peningkatan signifikan pengeluaran sitokin sel T helper1 meningkatnya produksi IL-2,
IFN-γ dan TNF-α oleh sel-sel mononuklear darah perifer diketahui pada fase akut dan fase
remisi  sekresi sitokin anti-inflamasi TGF-β dan IL-10 secara signifikan menurun 
Pengamatan ini menegaskan bahwa ketidakseimbangan dalam produksi sitokin pro-dan anti-
inflamasi dapat berkontribusi pada pengembangan autoimunisasi dan RAS pada subjek yang
memiliki kecenderungan.
(Zuzanna Ślebioda, Elżbieta Szponar, and Anna Kowalska. Etiopathogenesis of Recurrent
Aphthous Stomatitis and the Role of Immunologic Aspects: Literature Review. Published
online 2013 Nov 12)

2. Mengapa sariawan tidak bertambah besar dan jumlahnya hanya 2?

3. Apa diagnosis dari skenario?
Pemfigus Vulgaris

4. Mengapa bisa terjadi melepuh yang mudah pecah pada punggung pasien sejak sebulan yang
lalu?
(sumber sama seperti nomor 10)
Karena ciri khas pada penyakit Pemfigus Vulgaris, bullanya terletak di lapisan intraepidermal.
Sehingga dindingnya tipis dan kendur serta mudah sekali pecah.

5. Mengapa pada kulit yang melepuh tidak timbul gatal?

(Division of Allergy and Clinical Immunology, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore,
MD 21224, USA. Published online 2011 Jun 6)

Histamine is the most commonly studied pruritogen. Intradermal injection of histamine

causes intense itching sensations, but not painful sensations. Histamine in the skin
originates largely from dermal mast cells and is intimately linked to symptoms of
allergy. It follows that the itch associated with acute allergen exposure is a consequence
largely due to histamine release from mast cells, presumably interacting with pruriceptive C-
fibers.

6. Mengapa lepuh berisi cairan jernih?

(sumber sama seperti nomor 10)
 Lepuhan tersebut berisikan cairan serosa yang keluar dari lapisan kulit karena adanya
akantolisis dari hilangnya adesi pada desmoglein 1 dan 3.

7. Mengapa setelah pemberian obat lepuh semakin banyak?

8. Apa hubungan pekerjaan dengan penyakit pasien?
9. Mengapa Nickolsky sign positif?
Jawaban sama seperti nomor 10.

10. Apa yang dimaksud Nickolsky sign positif?

(William, Vinencius. Pemfigus Vulgaris: diagnosis dan Tata Laksana. CDK-247/vol. 43 no.
12 th. 2016)
Pemeriksaan fisik Nickolsky sign, tanda yang sensitive tetapi tidak spesifik. Nickolsky sign
dilihat dengan cara menggosokkan tangan dari darah normal hingga ke lesi. Hasil positif jika
jika kulit mengelupas (mudah pecah), dan negative jika kulit tidak mengelupas (tidak mudah
pecah/tegang). Hal ini menandakan adapanya pelepasan lapisan superfisial lapisan basal
epidermis.

Selain itu, terdapat pemeriksaan Asboe-Hansen sign berupa gambaran bula yang ditekan
bagian tengahnya akan melebar.
(William, Vinencius. Pemfigus Vulgaris: diagnosis dan Tata Laksana. CDK-247/vol. 43 no.
12 th. 2016)

11. Apa yang disebut bula?

-Vesikel merupakan peningkatan pada lapisan supefisial kulit yang berbatas, tidak di dalam
dermis dan berisi cairan serosa, diameter kurang dari 1 cm. contohnya : Varicella
(chickenpox), herpes zoster (shingles).
-Bula merupakan vesikel yang diameternya lebih dari 1 cm. contohnya : Blister, Pemfigus
Bulgaris
(Thompson JM, Wilson SF: Health Assessment for nursing practice, St Louis, 2002, Mosby)

Kuliah Pakar dr. Hesti – Ujud Kelainan Kulit

 Vesikel dab Bula adalah lesi menonjol berbatas tegas dan berisi cairan.
 Vesikel dengan diameter > 0,5 cm disebut bula. Terjadi oleh karena adanya celah dalam
epidermis/taut dermoepidermal.
 Ada 3 macam :
 Subkorneal :
a. Vesikel subkorneal, ciri khas dinding tipis, kendur, dan rapuh. Contoh :Impetigo
bulosa
 Intraepidermal :
a. Vesikel intraepidermal/spongiosis, ciri khas dinding agak tegang, seperti tetesan
air berkelompok. Contoh : Varicella/herpes
 Subdermal :
a. Ciri khasnya : dinding sangat tegang, berisi cairan serosa/hemoragi sering disertai
gatal. Timbul celah akibat lisisnya protein taut deroepidermal pada autoimmune
disease.
Contoh : Epidermolisis bulosa.

12. Bagaimana mekanisme terbentuk bula?

 Penyebab pemfigus vulgaris adalah antibodi yang menyerang desmoglein 1 dan desmoglein
3. Jika yang diserang hanya desmoglein 3, maka lesi mukosa yang dominan terkena.
Desmoglein merupakan protein yang berperan dalam adhesi sel terutama di epidermis dan
membran mukosa. Antibodi tersebut merupakan subkelas IgG1 dan IgG4, tetapi yang
patogenik ialah IgG4, dapat menyebabkan proses akantolisis tanpa adanya sel komplemen
atau sel inflamasi. Pembentukan autoantibodi bersifat T-cell dependent, Th1 dan Th2 yang
autoreaktif terjadi pada pemfigus vulgaris. Terdapat hubungan antara kadar antibodi dan
aktivitas penyakit. Antibodi antidesmoglein menyebabkan pembentukan bulla.

Pemfigus vulgaris dapat muncul bersamaan dengan penyakit autoimun lain seperti miastenia
gravis dan SLE.

13. Apa penyakit kulit yang ditandai dengan bula dan vesikel?
(Pathophysiology: Basic Biology Disease in Children and Adult. Kathryn L. McCance, Sue E.
Huether 5th Ed.)
a. Pemfigus vulgaris
-Umumnya mengenai orang dewasa
-KU buruk, tidak gatal, bulla berdinding kendur, biasanya generalisata
-Letak bullanya intraepidermal dan terdapat akantolisis

b. Pemfigus vegetans
Merupakan variasi dari pemphigus vulgaris dengan bulla yang besar terjadi di lipatan
ketiak dan kunci paha (groin)

c. Pemphigus foliaceus
Bentuk lebih mild dari penyakit pemphigus, termasuk ada akantolisis di tingkat
subkorneal dengan bulla, erosi, bersisi, berkerak, berbatas.

d. Dermatitis herpetiformis
-Dapat mengenai anak dan dewasa
-KU baik, keluhan gatal sangat nyata, ruam polimorf, dinding vesikel/bulla tegang dan
berkelompok
-Bulla letaknya di subepidermal.

e. Pemfigoid bulosa
 f. Eritema multiformis (sindrom karakteritiknya inflamasi kulit, membran mukosa biasanya
dihubungkan dengan reaksi toksik obat)
-Dapat menyerang semua umur
-Formasi imun kompleks dan deposisi komplemen, IgM, dan fibrinogen sekitar lapisan
terluar pembuluh darah, membrane paling dasar, dan keratinosit. Lesi memerah di lapisan
dermis dan memicu pembentukan vesikel dan bullae.
-Gejala timbulnya muncul tiba-tiba lesi berkelompok (2-3 mingguan), urtikaria plaque
diameter 1-2 cm, formasi vesikobullosa ditandai lesi pada membrane mukosa (sekitar
bibir) dan mengalami eritema pada bagian atas lengan dan kaki diikuti rasa gatal dan
terbakar
Stevens-Johnson syndrome menyerang pada anak hingga dewasa muda.
Toxic epidermal necrolysis dimana banyaknya sekali erythematous bullous lesions on
both the skin and mucous membrane.

g. Varicella (chickenpox), herpes zoster (shingles) disebabkan oleh virus. Ciri khasnya
vesikel diameter kurang dari 1 cm/0,5 cm, seperti tetesan air (berkelompok), kulit agak
tegang.

14. Apa yang dimaksud dengan pemfigus vulgaris dan bagaimana DD-nya?
(sumber sama seperti nomor 10)
Pemfigus vulgaris merupakan kelainan autoimun berupa vesikel atau bulla pada kulit ataupun
mukosa yang berasal dari lapisan suprabasal epidermis. Penyebabnya karena antibodi yang
menyerang desmoglein 1 dan desmoglein 3. Prevalensi penyakit ini 1-4 kasus per 100.000
jiwa, dengan mortalitas mencapai 75%

15. Apa pengertian autoimun?

(Yamamoto, Kazuhiko. Mechanisms of Autoimmunonity. JMAJ 47(9): 403–406, 2004)
Autoimmunity is generally defined as a phenomenon in which antibodies or T cells react with
autoantigens. Autoimmunity induces autoimmune diseases. Recent studies have revealed that
such autoantibodies or autoreactive T cells exist even in healthy individuals. The immune
system has various mechanisms to suppress the immune response to the self, and the
disturbance of these mechanisms results in autoimmune diseases.

16. Apa sajakah pemeriksaan pada autoimun disorder?

17. Apa sajakah macam-macam penyakit autoimun?
(Sandeep K. Agarwal, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine Section of Immunology,
Allergy and Rheumatology Baylor College of Medicine)
18. Apa sajakah faktor-faktor penyebab autoimun?
(Bratawidjaja, Karnen G. Imunologi Dasar FKUI. 6th Edition.)
a. Infeksi dan kemiripan molecular
Infeksi virus dan bakteri dapat berkontribusi dalam terjadinya eksaserbasi
autoimunitas. Penyakit autoimun sering diawali dengan infeksi padahal
mikroorganisme tidak ditemukan dalam hal ini karena beberapa bakteri/virus
memiliki epitope yang dengan sel milik sendiri sehingga terjadi kerusakan akibat
respon imun si pejamu.

b. Sequested antigen
Antigen yang karena letak anatominya, tidak terpajan dengan sistem imun. Seperti
inflamasi sekunder karena infeksi, iskemia/ trauma dapat menimbulkan self antigen
terpajan dengan sistem imun yang tidak terjadi dalam keadaan normal.

c. Kegagalan autoregulasi
Gangguan dapat terjadi pada presentasi antigen, infeksi yang meningkatka MHC,
kadar sitokin rendah/gangguan respon terhadap IL-2. Sel Tsitotoksik berperan dalam
pengawasan autoreaktif. Jika ini terganggu, maka sel Thelper teraktifkan sehingga
menimbulkan autoimunitas.

d. Aktivasi sel B poliklonal

Teraktivitasi oleh virus seperti EBV (Epstein-Bar Virus) atau LPS
(lipopolisakarida) dan parasite malaria yang dapat merangsang sel B secara
langsung dan menimbulkan autoimunitas.
 e. Obat
Beberapa golongan obat yang diabsorbsi menimbulkan reaksi kimia yang nantinya
mengubah imunogenisitas. Penyakit autoimun karena efek dari obat dapat
disembuhkan bila obat tersebut dihentikan.

f. Faktor Keturunan

19. Bagaimanakah patofisiologi autoimun?

(Yamamoto, Kazuhiko. Mechanisms of Autoimmunonity. JMAJ 47(9): 403–406, 2004)
Immunological tolerance, ketika autoantigen terbentuk tetapi sel T tidak bisa
menyeimbangkan pembuatan autoantibodi karena keterbatasan Thymus untuk
mengekspresikan antigen. Karena sel T lemah untuk menghapinya, sel T migrasi ke jaringan
peripheral ketika stimulus sudah tidak kuat, sel T menjadi mengabaikan autoantigen. Dan
sejak saat itu sel T naif hanya berkeliaran di organ limfoid saja dan tidak masuk ke organ-
organ tubuh. Lalu berlanjut ke autoimunitas dan berakhir menjadi penyakit autoimun.

20. Bagaimanakah suatu penyakit bisa disebut sebagai penyakit autoimun?

(Bratawidjaja, Karnen G. Imunologi Dasar FKUI. 6th Edition.)
Penyakit autoimun baru terjadi bila reaksi autoimun menimbulkan kerusakan jaringan
patologik.