BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH » JI. Rumah Sakit No. 01 Telp. (0761) 7050995 / 7051003 PANGKALAN KERINCI FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK Tanggal Reg. Perak wo. no Cara Bayar 8PIS/JKD/JAMPERSAL/UMUM Jens Kelamin Dokter pengirim Tal. tahir Diagnosa /Keterangan Kiinis HEMATOLOGI/ HEMOSTASIS | FAAL GINJAL /ELEKTROLIT SEROLOG Darah Lengkap (CBC Ol Ureum 1 TPHA LED OI Creatinin OD Widal Test Retikulosit OI uric Acid DD igM/igG Dengue Plasmodium / malaria Oi Elektrolit D sifiis Mikrofilaria O Kalium Hitung Jenis OI Chlorida HEPATITIS MARKER Waktu Pendarahan Oi Calcium a Waktu Pembekuan 1 Analisa Gas Darah 1 Haste Gol. Darah + Rh So FAALHAT! 1D HBs Ab err 1 Total Protein Bh Amine Gombacan Darah Tes Birbin rect uy OF Bilicubin 101 OD Skrining Hiv O scoT/AsT MIKROBIOLOGI ANALISA URINE 1 sePr/ Aur Oo Albumin 1 P.Gram OF Urinalisis Lengka 1 Globulin Bea ANALISIS FAESES ANALISA CAIRAN TUBUH 1D P.BTA3x OO Gairan Pleura 1 Pem. KOH Jamur OO Feses Rutin (0 Cairan Asites 1 Pemeriksaan Sekret ‘METAB. KARBOHIDRAT CO Analisa Lcs ‘TEST NARKOBA ENDOKRINOLOG! Healc ee 1 3 Parameter (AMP, MOP, THC) 1 Glukosa Darah Puasa Zest Kehamilan 11 5 Parameter (AMP, B20, MET, 1 Glukosa Darah 2 jam PP Tro Mop THC) 1 Glukosa Darah Random O THs LIPID PROFILE O fa o 13 O Cholesterol Total om 1 Cholesterol HDL 1 Cholesterol LDL OO Trgeliserida Salam Sejawat ( ) Rev-01/2019 RM :1/RM-Lab 1 dori 1 “Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas”