KENARIO 3

Fluor

SKENARIO 3. TOPIKAL APLIKASI FLOUR

Seorang Ibu bersama anak laki-lakinya yang berumur 8 tahun, datang ke klinik
Pedodonsia RSGM Unej menginginkan gigi anak nya di periksa di karenakan ada gigi yang
berlubang kecil. Ibu tersebut berharap supaya gigi anak nya tidak banyak yang berlubang. Dokter
melakukan pemeriksaan :
- Pemeriksaan Ektra oral tidak ada kelainan
- Hasil anamnesa di dapatkan bahwa anak tersebut sangat sulit untuk menggosok gigi
terutama pada malam hari saat mau tidur, pasien juga tidak di curigai adanya kelainan
sistemik maupun alergi.
- Pemeriksaan intra oral di dapatkan gigi 64 karies dentin pada permukaan pit dan fissure,
gigi 73 dan 63 karies email pada permukaan halus. Ke empat molar pertama permanent
sudah erupsi sempurna , Ke empat insisive permanent juga sudah erupsi.
Selanjutnya dokter menyarankan melakukan tindakan pencegahan dengan melakukan perawatan
secara topical (Topikal Aplikasi Fluor) pada gigi geligi yang sehat (gigi yang bebas karies)
untuk mencegah gigi berlubang

3.1 Pemberian Fluor Secara Sistemik dan Topikal

a. Penggunaan Fluor Secara Topikal

  Menurut Angela (2005), tujuan penggunaan fluor adalah untuk melindungi gigi dari karies, fluor bekerja
dengan cara menghambat metabolisme bakteri plak yang dapat memfermentasi karbohidrat melalui
perubahan hidroksil apatit pada enamel menjadi fluor apatit yang lebih stabil dan lebih tahan terhadap
pelarutan asam. Reaksi kimia : Ca10(PO4)6(OH)2+F → Ca10(PO4)6(OHF) menghasilkan enamel yang
lebih tahan asam sehingga dapat menghambat proses demineralisasi dan meningkatkan remineralisasi.
Remineralisasi adalah proses perbaikan kristal hidroksiapatit dengan cara penempatan mineral
anorganik pada permukaan gigi yang telah kehilangan mineral tersebut (Kidd dan Bechal, 1991). 
Demineralisasi adalah proses pelarutan kristal hidroksiapatit email gigi, yang terutama disusun oleh
mineral anorganik yaitu kalsium dan fosfat, karena penurunan pH plak sampai mencapai pH kritis (pH 5)
oleh bakteri yang  menghasilkan asam (Rosen, 1991; Wolinsky, 1994).

Penggunaan fluor sebagai bahan topikal aplikasi telah dilakukan sejak lama dan telah terbukti
menghambat pembentukan asam dan pertumbuhan mikroorganisme sehingga menghasilkan
peningkatan yang signifikan dalam mempertahankan permukaan gigi dari proses karies. Penggunaan
fluor secara topikal untuk gigi yang sudah erupsi, dilakukan dengan beberapa cara (Yanti, 2002) :

1.  Topikal aplikasi yang mengandung fluor

2.  Kumur-kumur dengan larutan yang mengandung fluor

3.  Menyikat gigi dengan pasta yang mengandung fluor

1.  Topikal Aplikasi

Yang dimaksud dengan topikal aplikasi fluor adalah  pengolesan langsung fluor pada enamel. Setelah gigi
dioleskan fluor lalu dibiarkan kering selama 5 menit, dan selama 1 jam tidak boleh makan, minum atau
berkumur (Lubis, 2001). 

Sediaan fluor dibuat dalam berbagai bentuk yaitu NaF, SnF2, APF yang memakainya diulaskan pada
permukaan gigi dan pemberian varnish fluor. NaF digunakan pertama kali sebagai bahan pencegah
karies. NaF merupakan salah satu yg sering digunakan karena dapat disimpan untuk waktu  yang agak
lama, memiliki rasa yang cukup baik, tidak mewarnai gigi serta tidak mengiritasi gingiva. Senyawa ini
dianjurkan penggunaannnya dengan konsentrasi 2%, dilarutkan dalam bentuk bubuk 0,2 gram dengan
air destilasi 10 ml (Yanti, 2002). 

Sekarang SnF2 jarang digunakan karena menimbulkan banyak kesukaran, misalnya rasa tidak enak
sebagai suatu zat astringent dan kecenderungannya mengubah warna gigi karena beraksinya ion Sn
dengan sulfida dari makanan, serta mengiritasi gingiva. SnF2 juga akan segera dihidrolisa sehingga harus
selalu memakai sediaan yang masih baru (Kidd dan Bechal, 1991). Konsentrasi senyawa ini yang
dianjurkan adalah 8%. Konsentrasi ini diperoleh dengan melarutkan  bubuk SnF2 0,8 gramdengan air
destilasi 10 ml. Larutan ini sedikit asam dengan pH 2,4-2,8.

APF lebih sering digunakan karena memiliki sifat yang stabil, tersedia dalam bermacam-macam rasa,
tidak menyebabkan pewarnaan pada gigi dan tidak mengiritasi gingiva. Bahan ini tersedia dalam bentuk
larutan atau gel, siap pakai, merupakan bahan topikal aplikasi yang banyak di pasaran dan dijual bebas.
APF dalam bentuk gel sering mempunyai tambahan rasaseperti rasa jeruk, anggur dan jeruk nipis (Yanti,

2002). 
            Pemberian varnish fluor dianjurkan bila penggunaan pasta gigi mengandung fluor, tablet fluor
dan obat kumur tidak cukup untuk mencegah atau menghambat perkembangan karies. Pemberian
varnish fluor diberikan setiap empat atau enam bulan sekali pada anak yang mempunyai resiko karies
tinggi. Salah satu varnish fluor adalah duraphat (colgate oral care) merupakan larutan alkohol varnis
alami yang berisi 50 mg NaF/ml (2,5 % sampai kira-kira 25.000 ppm fluor). Varnish dilakukan pada anak-
anak umur 6 tahun ke atas karena anak dibawah umur 6 tahun belum dapat menelan ludah dengan baik
sehingga dikhawatirkan varnish dapat tertelan dan dapat menyebabkan fluorosis enamel (Angela, 2005).

2.  Pasta gigi fluor

Penyikatan gigi dua kali sehari dengan menggunakan  pasta gigi yang mengandung fluor terbukti dapat
menurunkan karies (Angela, 2005). Akan tetapi pemakaiannya pada anak pra sekolah harus diawasi
karena pada umunya mereka masih belum mampu berkumur dengan baik sehingga sebagian  pasta
giginya bisa tertelan. Kebanyakan pasta gigi yang kini terdapat di pasaran mengandung kira-kira 1 mg
F/g ( 1 gram setara dengan 12 mm pasta gigi pada sikat gigi) (Kidd dan Bechal, 1991).

3.  Obat kumur dengan fluor

            Obat kumur yang mengandung fluor dapat menurunkan karies sebanyak 20-50%. Penggunaan
obat kumur disarankan untuk anak yang berisiko karies tinggi atau selama terjadi kenaikan karies
(Angela, 2005). Berkumur fluor diindikasikan untuk anak yang berumur diatas enam tahun karena telah
mampu berkumur dengan baik dan orang dewasa yang mudah terserang karies, serta bagi pasien-pasien
yang memakai alat ortho (Kidd dan Bechal, 1991).

Efek fluor secara topikal

            Ada beberapa pendapat  mengenai efek aplikasi fluor secara topikal dalam menghambat karies
gigi yaitu enamel menjadi lebih tahan terhadap demineralisasi asam, dapat memacu proses
remineralisasi pada permukaan enamel, menghambat sistem enzim mikrobiologi yang
merubahkarbohidrat menjadi asam dalam plak gigi dan adanya efek bakteriostatik yang menghambat
kolonisasi bakteri pada permukaan gigi (Lubis, 2001).

b.  Pemberian Fluor Secara Sistemik

            Fluoride sistemik adalah fluoride yang diperoleh tubuh melalui pencernaan dan ikut membentuk
struktur gigi. Fluoride sistemik juga memberikan perlindungan topikal karena fluoride ada di dalam air
liur yang terus membasahi gigi. Fluoride sistemik ini meliputi fluoridasi air minum dan melalui
pemberian makanan tambahan fluoride yang berbentuk tablet, tetes atau tablet isap. Namun di sisi lain,
para ahli sudah mengembangkan berbagai metode penggunaan fluor, yang kemudian dibedakan
menjadi metode perorangan dan kolektif. Contoh penggunaan kolektif yaitu fluoridasi air minum (biasa
kita peroleh dari air kemasan) dan fluoridasi garam dapur (Ars creation, 2010). Terdapat tiga cara
pemberian fluor secara sistemik, yaitu  :

1.  Fluoridasi air minum

            Telah dibuktikan, apabila dalam air minum yang dikonsumsi oleh suatu daerah, atau kota tertentu
dibubuhi zat kimia fluor maka penduduk di situ akan terlindung dari karies gigi. Pemberian fluor dalam
air minum ini jumlahnya bervariasi antara 1-1,2 ppm (part per million). Selain dapat mencegah karies,
fluor juga mempunyai efek samping yang tidak baik yaitu dengan adanya apa yang disebut ‘mottled
enamel’ pada mottled enamel gigi-gigi kelihatan kecoklat-coklatan, berbintik-bintik permukaannya dan
bila fluor yang masuk dalam tubuh terlalu banyak, dapat menyebabkan gigi jadi rusak sekali (Zelvya
P.R.D, 2003).

            Konsentrasi optimum fluorida yang dianjurkan dalam  air minum adalah 0,7–1,2 ppm.18 Menurut
penelitian Murray and Rugg-gun  cit.  Linanof bahwa fluoridasi air minum dapat menurunkan karies 40–
50% pada gigi susu (Ami Angela, 2005).

2.  Pemberian fluor melalui makanan

            Kadang-kadang makanan yang kita makan sudah mengandung fluor yang cukup tinggi, hingga
dengan makanan itu saja sudah mencegah terjadinya karies gigi. Jadi harus diperhatikan bahwa sumber
yang ada sehari-hari seperti di rumah, contohnya di dalam air mineral, minuman ringan dan makanan
sudah cukup mengandung fluoride. Karena itu makanan fluoride harus diberikan dengan hati-hati.
Makanan tambahan fluoride hanya dianjurkan untuk mereka (terutama anak-anak) yang tinggal di
daerah yang sumber airnya rendah fluor atau tidak difluoridasi. Fluoride dapat berbahaya jika
dikonsumsi secara berlebihan. Apabila pemakaian fluoride tidak terkontrol dan tidak disiplin, maka tidak
akan mencapai sasaran dan dapat menyebabkan kerusakan gigi. Contohnya adalah fluorosis. (Ars
creation, 2010).

3.  Pemberian fluor dalam bentuk obat-obatan

            Pemberian fluor dapat juga dilakukan dengan tablet, baik itu dikombinasikan dengan vitamin-
vitamin lain maupun dengan tablet tersendiri. Pemberian tablet fluor disarankan pada anak yang
berisiko karies tinggi dengan air minum yang tidak mempunyai konsentrasi fluor yang optimal (2,2 mg
NaF, yang akan menghasilkan fluor sebesar 1 mg per hari) (Ami Angela, 2005).  Tablet fluor dapat
diberikan sejak bayi berumur 2 minggu hingga anak 16 tahun. Umur 2 minggu-2 tahun biasanya
diberikan dosis 0,25 mg, 2-3 tahun diberikan 0,5 mg, dan 3-16 tahun sebanyak 1 mg (Nova, 2010).

Indikasi dan Kontraindikasi Penggunaan Fluor

Menurut Donley (2003), meliputi :

a. Indikasi

1. pasien anak di bawah 5 tahun yang memiliki resiko karies sedang sampai tinggi

2. gigi dengan permukaan akar yang terbuka

3. gigi yang sensitif

4. anak-anak dengan kelainan motorik, sehingga sulit untuk membersihkan gigi

(contoh:Down syndrome)

5. pasien yang sedang dalam perawatan orthodontik

b. Kontraindikasi

1. pasien anak dengan resiko karies rendah

2. pasien yang tinggal di kawasan dengan air minum berfluor

3. ada kavitas besar yang terbuka

3.2 Mekanisme Perlindungan Fluor terhadap Gigi

Fluor mempunyai tiga mekanisme aksi dasar, yaitu:

Menghambat metabolisme bakteri

Menghambat demineralisasi

Meningkatkan remineralisasi

1. Menghambat metabolisme bakteri

Fluor yang terionisasi (F-) tidak dapat menembus dinding dan membran bakteri , tetapi dapat masuk ke
sel bakteri kariogenik dalam bentuk HF.

Ketika pH plak turun akibat bakteri yang menghasilkan asam, ion hydrogen akan berikatan dengan fluor
dalam plak membentuk HF yang dapat berdifusi secara cepat ke dalam sel bakteri.

Di dalam sel bakteri, HF akan terurai menjadi H+ dan F-. H+ akan membuat sel menjadi asam dan F- akan
mengganggu aktivitas enzim bakteri.

Contohnya fluor menghambat enolase (enzim yang dibutuhkan bakteri untuk metabolisme karbohidrat).

Terperangkapnya fluor di dalam sel merupakan proses yang kumulatif.

2. Menghambat demineralisasi

Mineral di dalam gigi (email, sementum, dentin) dan tulang adalah karbonat hidroksiapatit, dengan
formula Ca10-x(Na)x(PO4)6-y(CO3)z(OH)2-u(F)u.

Pada saat perkembangan gigi, mineral pertama yang hilang adalah karbonat (CO3) yang menyebabkan
terbentuknya ruangan di dalam kristal.

Saat demineralisasi, mineral yang hilang adalah karbonat, tetapi selama remineralisasi karbonat tidak
akan terbentuk kembali melainkan digantikan oleh mineral yang baru.

Pada kristal yang mengalami defisiensi kalsium tetapi kaya karbonat, akan lebih rentan terhadap asam
selama demineralisasi.

Karbonat hidroksiapatit (CAP) lebih larut dalam asam daripada hidroksiapatit (HAP= Ca10(PO4)6(OH)2)
dan fluorapatit (FAP= Ca10(PO4)6F2) dimana ion OH- pada hidroksiapatit digantikan oleh F-
menghasilkan FAP yang sangat resisten terhadap disolusi asam.

Fluor menghambat demineralisasi.

Fluor yang menyelubungi kristal CAP lebih efektif menghambat demineralisasi daripada fluor yang
tergabung di dalam kristal pada email.

Fluor yang tergabung dalam kristal pada dosis 20-100 ppm, tidak memberikan pengaruh pada solubilitas
terhadap asam.

Namun, Fluor yang terkonsentrasi pada permukaan kristal yang baru selama remineralisasi dapat
mengubah solubilitas terhadap asam.

Pada saat bakteri menghasilkan asam, fluor dalam cairan plak akan masuk bersama asam ke bawah
permukaan gigi yang kemudian diadsorpsi lebih kuat ke permukaan Kristal CAP (mineral email) dan
menyebabkan mekanisme proteksi yang poten melawan disolusi asam pada permukaan kristal pada gigi.

Fluor yang menyelubungi kristal berasal dari cairan plak melalui aplikasi topikal, seperti air minum atau
produk fluor.

Fluor yang tergabung dalam kristal tidak berperan signifikan dalam proteksi terhadap karies sehingga
perlu diberikan fluor terus-menerus sepanjang hidup.

3. Meningkatkan remineralisasi

Ketika saliva mengenai plak dan komponen-komponennya, saliva dapat menetralisasi asam sehingga
menaikkan pH yang akan menghentikan demineralisasi.

Saliva bersama kalsium dan fosfat akan menarik komponen yang hilang ketika demineralisasi kembali
menyusun gigi. Permukaan kristal yang terdemineralisasi yang terletak antara lesi akan bertindak
sebagai ‘nukleator’dan permukaan baru akan terbentuk.
Proses tersebut disebut remineralisasi, yaitu penggantian mineral pada daerah-daerah yang
terdemineralisasi sebagian akibat lesi karies pada email atau dentin (termasuk bagian akar).

Fluor akan meningkatkan remineralisasi dengan mengadsorpsi pada permukaan kristal menarik ion
kalsium diikuti dengan ion fosfat untuk pembentukan mineral baru.

Mineral yang baru terbentuk disebut veneer yang tidak mengandung karbonat dan komposisinya
memiliki kemiripan antara HAP dan FAP. FAP mengandung sekitar 30.000 ppm fluor dan memiliki
kelarutan terhadap asam yang rendah.

Mineral yang baru terbentuk memiliki sifat seperti FAP yang kelarutan dalam asam lebih rendah
daripada CAP.

3.3 Dampak Kelebihan dan Kekurangan Fluor

a. Dampak Kekurangan Fluor

Dampak dari kekurangan flour dapat menyebabkan :

1.      Kerusakan gigi yang berlebihan.

2.      Kekurangan fluor ini akan mengakibatkan gigi menjadi rapuh.

3.      Selain gigi menjadi rapuh, bila kekurangan flour ini dapat menyebabkan gigi mudah terserang
karies atau gigi gigis (caries dentis).

4.      Terjadi perubahan warna pada gigi anak.

5.      Dapat terjadi penipisan tulang.

b. Dampak Kelebihan Flour

Tingginya kandungan fluor pada air minum mengakibatkan kerusakan pada gigi. Semua zat bila
digunakan tidak semestinya atau berlebihan maka akan menyebabkan masalah atau berbahaya bagi
kesehatan. Di bawah ini tabel kelebihan dosis fluor yang dapat menyebabkan kelaianan :

2 ppm Mottled enamel

5 ppm Osteosklerosis

50 ppm Kelainan kelenjar thyroid

120 ppm Retardasi pertumbuhan

125 ppm Ginjal

2,5 gram – 5 gram Dosis akut dan kematian

            Kelebihan flour dapat mengakibatkan kelainan tulang dan gigi. Flour dalam tubuh separuhnya
akan disimpan dalam tulang dan terus bertambah sesuai umur, akibatnya tulang menjadi mudah patah
karena terjadi flourosis pada tulang. Berikut merupakan dampak fluor :

1.      Fluorosis sendiri adalah perubahan yang tampak pada gigi akibat konsumsi fluor yang berlebihan
pada awal masa anak-anak ketika giginya sedang tumbuh. Dampak fluorosis ini bisa ringan dan bisa pula
fatal, flourosis gigi ditandai dengan :

Ø  Noda coklat atau bintik-bintik kuning yang menyebar di permukaan gigi akibat pembentukan email
gigi yang tidak sempurna.

Ø  Email gigi yang tidak sempurna menyebabkan gigi menjadi mudah berlubang.

Ø  Timbul bercak putih dan cokelat di gigi.

Kasus ini banyak ditemukan di Indonesia. Walau berdampak ringan dan tidak menimbulkan rasa nyeri
pada gigi, namun bisa mengurangi penampilan akibat gigi yang tidak sedap dipandang mata.

2.      Gigi bisa berlubang yang akhirnya hancur atau tanggal.

3.      Kerusakan hati. Gejala-gejala penyakit/kerusakan hati akibat fluorosis biasanya sama dengan gejala
penyakit lever yang disebabkan faktor lain. Walau kasus fluorosis yang menyebabkan penyakit lever ini
belum ditemukan, orang tua harus tetap memantau pemakaian pasta gigi pada anak.

4.      Kerusakan ginjal. Hingga saat ini kasus semacam ini amat jarang ditemukan. Namun kelebihan fluor
juga bisa mengakibatkan kerusakan ginjal yang bila tidak segera ditangani akan mengarah pada gagal
ginjal.

5.      Kerapuhan tulang (osteoporosis). Tidak hanya gigi yang dibuat rapuh/rusak, tapi juga seluruh
tulang akan terancam rapuh. Akibat lebih lanjut, tumbuh-kembang si kecil jadi terhambat sementara
pengobatannya pun amat sulit.

6.      Kerusakan pada gigi berupa perubahan warna gigi menjadi tidak putih lagi seperti gigi yang sehat
tetapi menjadi pucat dan buram dan yang paling parah adalah warna gigi menjadi gelap dan gigi menjadi
rapuh. Proses tersebut disebut fluorosis. Fluorosis tidak dapat diobati, tetapi kalau tanda tersebut
diketahui lebih awal dapat dicegah agar tidak lebih berlanjut.

7.      Kelebihan fluor tersebut juga akan merusak tulang, mengakibatkan rasa sakit yang hebat pada
tulang dan akibat yang paling fatal dapat mengakibatkan kelumpuhan. Hal ini juga dapat menyebabkan
anemia, email gigi kita terlihat ada bercak-bercak putih yang dinamakan mottled enamel. Mottled
enamel (spot putih) akibat kelebihan flour karena pengaruh air minumnya. Terkadang dapat
menimbulkan noda yang berwarna coklat sampai hitam. kerusakan gigi yang  pada stadium lanjut gigi
menjadi bergaris-garis gelap dan terlihat seperti lubang dan gigi yang tanggal.

8.      Kepadatan gigi meningkat, mengganggu impuls syaraf serta pertumbuhan tulang diluar tulang
belakang.

9.      Kelebihan fluor juga dapat menimbulkan gangguan kelenjar thyroid

3.4 Klasifikasi Fluorosis

Fluorosis dapat diklasifikasikan menjadi:

a. Penggunaan air berfluoride pada tingkat kelas 1ppm yang konstan merupakan penyebab bintik gigi
yang paling ringan.

b.    Sangat ringan (Very Mild) : dalam jenis ini ada daerah putih sangat kecil yang kadang-kadang terlihat
pada permukaan gigi, tapi tidak melibatkan lebih dari 25% dari permukaan gigi.

c.    Ringan (Mild) : dalam jenis ini ada keterlibatan gigi lebih luas dan melibatkan 50% dari permukaan
gigi.

d.   Sedang (Moderate) : gigi memiliki keterlibatan permukaan yang lebih banyak, mengalami atrisi, dan
menunjukkan pigmentasi kuning atau coklat.

e.    Berat (Severe) : semua permukaan enamel terlibat,  terdapat noda coklat yang luas, dan permukaan
gigi  mengalami korosi.

(Walton dan Torabinejab, 1996)

Indeks TF

Ilustrasi diagramatik yang menunjukkan sifat klinis dental fluorosis mulai dari yang paling ringan (skore
TF 1) sampai yang paling parah (skore TF 9).

Tampilan klinis dental fluorosis bisa dikelompokkan menjadi 10 kelas, berkisar antara 0-9, yang
menggambarkan secara berurut tingkat keparahan dental fluorosis. Karena pada waktu erupsi semua
permukaan gigi menerima pengaruh yang sama, maka sistem klasifikasi ini tidak perlu diterapkan pada
semua permukaan gigi tetapi hanya pada permukaan fasial saja, yang mana hal tersebut sudah bisa
menggambarkan keparahan dari seluruh permukaan gigi. Klasifikasi ini didasarkan pada indeks TF yang
aslinya diusulkan oleh Thylstrup dan Fejerskov (1978).

Skore TF 0      :  Translusensi normal, warna putih krem dan mengkilapnya enamel tetap bertahan
sesudah dilakukan pengeringan dan pengusapan pada permukaannya.

Skore TF 1      :  Terlihat garis-garis putih opaque kecil-kecil menyilang permukaan gigi. Garis-garis itu
terdapat di seluruh permukaan gigi. Letak garis ini sesuai dengan letak perikimata. Pada beberapa kasus
mungkin terlihat adanya sedikit snow capping pada cusp/insisal edge.

Skore TF 2      : Garis opaque putih lebih menonjol, dan sering berfusi untuk kemudian membentuk
daerah berkabut (buram) yang kecil, yang menyebar ke seluruh permukaan. Biasanya terjadi snow
capping pada insisal edge dan puncak cusp.

Skore TF 3      : Terjadi fusi garis-garis putih, dan daerah opaque berkabut di beberapa bagian
permukaan. Di antara daerah berkabut tersebut bisa terdapat garis-garis putih.

Skore TF 4      :  Pada seluruh permukaan terlihat adanya opasitas atau nampak putih seperti kapur
(chalky white). Sebagian adri permukaan yang terdedah terhadap atrisi atau pemakaian, Nampak kurang
terserang.

Skore TF 5      :  Seluruh permukaan opaque, dan ada pit-pit bulat (hilangnya enamel permukaan
setempat) yang diameternya kurang dari 2 mm.

Skore TF 6      : Pit-pit kecil sering berfusi sehingga membentuk pita yang lebarnya dalam arah vertical
kurang dari 2 mm. Klas ini meliputi juga kasus dimana cuspal rim dari enamel fasial telah terlepas dan
berkurangnya dimensi vertikal yang terjadi kurang dari 2 mm.

Skore TF 7      :  Ada enamel bagian terluar yang terlepas, sehingga membentuk daerah yang tidak teratur
pada permukaan gigi. Permukaan yang terserang lebih dari separuh. Enamel utuh yang tersisa, opaque.

Skore TF 8      :  Hilangnya lapisan enamel terluar melibatkan lebih daru separuh. Enamel utuh yang
tersisa opaque.

Skore TF 9      :  Hilangnya sebagian besar enamel luar yang mengakibatkan perubahan bentuk anatomis
pada permukaan/gigi. Sering dijumpai adanya rim enamel yang opaque di servikal.

                                                (Fejerskow et all, 1991)