PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA

KOTA METRO
FORMULIR DATA MASJID / MUSHALA

Kelurahan

A. DATA MASJID
Nama Masjid
Alamat Lengkap Jl. RT / RW
Kel Kec. Telp.
A. 1. KONDISI MASJID
1 Luas Tanah m2
2 Status Tanah Wakaf / Tanah Kampung/Lainnya
3 Luas Bangunan m2
4 Dibangun Tahun Rehab Tahun
5 Bangunan Lain m2 Untuk
6 Tempat Wudhu/Toilet m2
7 Perpustakaan Ada / Tidak
A. 2. MANAJEMEN / KEPENGURUSAN MASJID/MUSHALA
1 Badan Hukum Yayasan / Lainnya sebutkan ………………………………………………..
2 Status kepemilikan Milik Pemda /Masyarakat/ Milik lainnya sebutkan ………………………………………………..
4 Unit Organisasi Ada / Tidak
TPA/TPQ Ada / Tidak
RISMA Ada / Tidak
Majlis Ta'lim/Kel. Yasinan/Manaqip Ada / Tidak
6 Musyawarah Pertanggungjawaban scr Berkala Ada / Tidak
B. PENGURUS MASJID/MUSHALA
Ketua Sekretaris
Bendahara
No. Rekening a.n Masjid/Mushala
Imam Khotib
Marbot

B. 1. PENGURUS ORGANISASI
1 TPA/TPQ : Kepala Guru
Guru Guru
Siswa Lk. Pr. Total

No. Rek. TPA/TPQ

06:30:00 03/10/2020 Page 1 of 6

 2 RISMA Ketua Sekretaris

Bendahara
Anggota Lk. Pr. Total

No. Rek.
3 MjlsTa'lim Ketua Sekretaris

Bendahara
Jamaah Lk. Pr. Total

No. Rek. MT

4 Kel. Yasin Ketua Sekretaris

Bendahara
Jamaah Lk. Pr. Total

No. Rek.
5 Manaqip Ketua Sekretaris

Bendahara Imam
Jamaah Lk. Pr. Total

No. Rek.
B.2. DATA PENGURUS & JAMAAH MASJID
1 Jumlah seluruh Anggota & statusnya
a. Pengurus Laki-laki Perempuan
b. Jamaah Laki-laki Perempuan
Total Laki-laki Perempuan
2 Sebagian besar jamaah bertempat tinggal dilingkungan
RT / RW / Kelurahan

B.3. DATA PROGRAM SYIAR MASJID/MUSHALA

Deskripsi (berisi sasaran, target, periode, kriteria

No Nama Kegiatan
keberhasilan

(Gunakan halaman kosong form ini jika masih ada data yang diperlukan)

06:30:00 03/10/2020 Page 2 of 6

B.4. DATA TPQ / TPA YANG DIKELOLA
INSTITUSI PENGELOLA
Nama Institusi
Alamat Lengkap Jl. RT / RW
Kel, Kec.
PENANGGUNG JAWAB
Nama Lengkap Gender L/P Status Nikah

Tempat, tanggal lahir ,

Alamat Tinggal RT / RW
Kel Kec. Prop.
Telpon HP e-mail

Pendidikan Pekerjaan

Metro,
Mengetahui Ketua
Kepala Takmir Masjid....................

__________________ __________________

Catatan : Jika ada, lampirkan profile/sejarah, struktur, No. Rekening a.n Masjil/Mushala dan program kerja organisasi

06:30:00 03/10/2020 Page 3 of 6

 FORMULIR PENDAFTARAN NO
TENAGA PENDIDIK TPQ/TPA  

Prosedur Pengisian Formulir : Formulir di isi dengan huruf balok

A Biodata Pribadi
1 Nama Lengkap :
2 Jenis Kelamin *) : Laki-Laki

Perempuan
3 Status Pernikahan *) : Nikah Janda
Lajang Duda

4 Tempat,Tanggal Lahir : (Bln.)

5 No. Tlpn/HP : ( ) /
6 Alamat Rumah/Domisili : Jl. RT RW
Kel.
Kec. Kabupaten

7 Kemampuan Baca Qur'an*) : Fasih Lambat

Lancar Tidak Bisa

8 Keahlian Usaha : Pedagang Tukang lain :

Peternak Penjahit

9 Keahlian Bahasa : Arab Mandarin lain :

Inggris Jepang
10 Keahlian Komputer/ : Office Design
Olah data
Data Base

11 Pendidikan Terakhir :

Nama Sekolah Jenjang Jurusan/Fakultas Tahun Lulus

B Data Keluarga

Nama Status Pendidikan

C Pemberi Rekomendasi
Pengurus Masjid/Remaja Masjid
Nama :
Nama Masjid/remaja masjid :
Jabatan :
Alamat Masjid :

No.Tlp/HP :

D Pengakuan
Bismillahirrahmanirrahim
Saya :
Mengakui dengan nama Allah, semua keterangan yang tertera di atas adalah benar.

Metro ,
Yang menyataakan
 NO
 

(Thn.)