Laporan Kasus

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK

Oleh:

Syahirah Gunawan, S.Ked. 04054822022003

Zahwan Maulana Mawardy, S.Ked. 04054822022163

Pembimbing:

dr. Nova Kurniati, SpPD, KAI

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSUP
DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2020
 HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus

Judul
LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK

Oleh:

Syahirah Gunawan, S.Ked. 04054822022003

Zahwan Maulana Mawardy, S.Ked. 04054822022163

Telah diterima sebagai salah satu syara untuk mengikuti ujian

Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, Periode 24
Februari – 3 Mei 2020.

Palembang, Maret 2020

Pembimbing

dr. Nova Kurniati, SpPD, K-AI

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT, yang telah melimpahkan
berkat dan karunia-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan kasus
yang berjudul “Lupus Eritematosus Sistemik”. Laporan kasus ini merupakan salah
satu syarat mengikuti ujian pada Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Nova Kurniati,
SpPD-KAI selaku pembimbing dalam penulisan laporan kasus ini, serta kepada
semua pihak yang telah membantu hingga tulisan ini dapat diselesaikan.
Penyusun menyadari masih banyak kekurangan dalam laporan kasus ini.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat
diharapkan demi perbaikan di masa yang akan datang. Mudah-mudahan tulisan ini
dapat memberi ilmu dan manfaat bagi yang membacanya.

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..............................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN...............................................................................ii

KATA PENGANTAR..........................................................................................iii

DAFTAR ISI........................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN......................................................................................1

BAB II LAPORAN KASUS..................................................................................3

BAB III ANALISIS KASUS...............................................................................32

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................33
 BAB I
PENDAHULUAN

Lupus eritematosus sistemik (SLE) merupakan penyakit autoimun

multisistem di mana organ, jaringan, dan sel mengalami kerusakan yang dimediasi
oleh autoantibodi pengikat jaringan dan kompleks imun. Gambaran klinis SLE
dapat berubah, baik dalam hal aktivitas penyakit maupun keterlibatan organ.
Imunopatogenesis SLE kompleks dan sejalan dengan gejala klinis yang beragam.
Tidak ada mekanisme aksi tunggal yang dapat menjelaskan seluruh kasus, dan
kejadian awal yang memicunya masih belum diketahui.1,2
Di dunia, dilaporkan setiap tahun ditemukan lebih dari 100 ribu penderita
SLE baru. Di Inggris pada tahun 2012 prevalensi SLE mencapai 1 dari 1000
penduduk. Di Amerika Serikat insiden tahunan SLE sebesar 2-7,6 per 100.000
penduduk dan prevalensi sebanyak 19-159 kasus per 100.000 penduduk.
Prevalensi SLE di Asia Pasifik diperkirakan antara 4,3-45,3 per 100.000 penduduk
dengan insiden 0,9-3,1 kasus per 100.000 penduduk per tahun.3
Belum terdapat data penderita SLE yang mencakup seluruh wilayah
Indonesia. Namun diperkirakan terdapat sekitar 1.250.000 orang yang terkena
SLE (berdasarkan asumsi prevalensi 0,5% dari hasil penelitian terdahulu).
Walaupun jumlahnya cukup banyak, baru sebagian kecil orang yang menyadari
bahwa dirinya menderita SLE. Pada tahun 2016, Perhimpunan SLE Indonesia
(PESLI) mendapatkan rata-rata insiden kasus baru SLE dari 8 rumah sakit di
Indonesia sebesar 10,5%.4
SLE memiliki manifestasi klinis, perjalanan penyakit dan prognosis yang
sangat beragam. Penyakit ini terutama menyerang wanita usia reproduksi dengan
angka kematian yang cukup tinggi. SLE lebih banyak terjadi pada pada
perempuan usia produktif (14-64 tahun) dibandingkan laki-laki dengan
perbandingan 9-15 banding 1. Perempuan ras kulit hitam memiliki risiko paling
tinggi terkena SLE diikuti oleh perempuan Asia dan perempuan kulit putih.
Insiden SLE pada anak bervariasi antara 0,36-2,5 per 100.000 penduduk per tahun
dengan prevalensi antara 1,89-25,7 per 100.000 penduduk.5

1
 Menurut Tassiulas (2009) penyuluhan dan intervensi psikososial sangat
penting diperhatikan dalam penatalaksanaan penderita SLE, terutama pada
penderita yang baru terdiagnosi.6 Hal ini dapat dicapai dengan penyuluhan
langsung kepada penderita atau dengan membentuk kelompok penderita yang
bertemu secara berkala untuk membicarakan masalah penyakitnya.
Berikut ini akan disampaikan satu studi kasus penderita lupus di RS
Mohammad Hoesin Palembang.

2
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi Pasien

Nama : Yulia Ningsih

No. RM : 0001059940

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Lahir : Boyolali

Tgl. Lahir : 6 Juli 1985

Usia : 34 Tahun 9 Bulan

Alamat : Desa Kali Deras RT.14/05,Kelurahan Kali Deras,

Kecamatan Mesuji, Kabupaten Ogan Komering Ilir,
Sumatera Selatan

Suku : Sumatera Selatan

Bahasa : Indonesia

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS : 28 Februuari 2020

2.2 Anamnesis

Informasi diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis dari keluarga

pasien.
Keluhan Utama:

Badan lemas terus menerus sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 2,5 tahun yang lalu pasien sering mengeluh badan lemas dan sakit kepala
terus menerus. Kemudian pasien berobat di RSUD Kayu Agung dan dinyatakan
anemia berat. Pasien diberikan tambahan darah sebanyak 4 kantong,, kemudian
setelah dirawat inap ± 1 bulan dan dinyatakan kondisi membaik, pasien
dipulangkan. Namun setelah dipulangkan, pasien kembali mengeluh badan
lemas dan sakit kepala. Kemudian pasien mengeluh badan lemas terus menerus,
BAB hitam (+) encer seperti aspal, serta berobat kembali di RSUD Kayu
Agung dan dicurigai ada permasalahan di lambung. Pasien diberikan tambahan
darah sebanyak 3 kantong dan kemudian dirujuk ke RSUP Mohammad Hoesin
untuk pemeriksaan lanjutan.

± 2 tahun yang lalu pasien mengeluh badan lemas dan sakit kepala, ada
pandangan berkunang-kunang (+),demam tidak ada (-),mimisan tidak ada
(-),gusi berdarah tidak ada (-),mual ada (+) tetapi muntah tidak ada(-), ada
penurunan nafsu makan ada (+), penurunan berat badan tidak ada(-), keluhan
BAB dan BAK tidak ada (-), rambut rontok ada(+), nyeri sendi ada(+). Pasien
di rawat inap di RSMH dan dinyatakan Lupus Eritematous Sistemik, setelah
kondisi membaik, pasien dipulangkan dengan menjalani pengobatan teratur.

± sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh badan lemas terus menerus dan
diperberat saat aktivitas serta bekurang saat istirahat, demam tidak ada (-),BAB
tidak ada keluhan (-), BAK ada keruh kecoklatan, mual ada (+) tetapi tidak ada
muntah(-), rambut rontok ada (+), mata kuning (+), dan wajah pasien memerah
apabila terkena sinar matahari. Pasien berobat ke Poli Alergi Imunologi
Penyakit Dalam RSMH dan dikatakan kekurangan darah, kemudian pasien
diusulkan untuk rawat inap.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat transfusi ada (+)
- Riwayat penyakit lupus eritematosus sistemik (+) sejak 2 tahun yang lalu
dengan pengobatan teratur
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

- Riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal
- Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal
- Riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal
- Riwayat keganasan pada keluarga disangkal
- Riwayat keluarga yang mengalami keluhan serupa disangkal

Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan, Sosial Ekonomi dan Lingkungan

- Riwayat sering mengonsumsi minuman dan makanan manis disangkal
- Riwayat mengontrol berat badan dengan cara berolahraga disangkal
- Riwayat merokok disangkal
- Riwayat konsumsi alkohol disangkal

Riwayat Pengobatan
- Metilprednisolon
- Imuran
- Calos
- Anemolat
- Omperazole
2.3 Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Lemas
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tekanan darah : 120/80 mmHg
d. Nadi : 80x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
e. Pernapasan : 20 x/menit, regular, tipe pernafasan thorako-
abdominal
f. Suhu tubuh : 36,8oC
g. Berat badan : 49 kg
h. Tinggi badan : 150 cm
i. IMT : 21,78 kg/m2

B. Keadaan Spesifik
Kepala dan Leher
Kulit : Terdapat kemerahan di sekitar batang hidung dan
melebar hingga ke kedua pipi (butterfly rash)
Kepala : Normochepali, warna rambut hitam, mudah
dicabut (+), ekspresi wajar, alopesia (+),
hiperpigmentasi(-)

Mata : Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+),

sklera ikterik (+/+), eksoftalmus (-), endoftalmus
(-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya (+/+), pergerakan ke segala arah baik
Telinga : Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus
acusticus eksterna lapang, cairan keluar dari
telinga (-)
Hidung : Septum deviasi (-), kavum nasi lapang, sekret (-),
epistaksis (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi papil (-),
tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP (5-2 cmH2O), pembesaran KGB (-),
acantosis nigrican (+)
Thorax
Inspeksi : Paru kanan dan kiri simetris, retraksi dinding
dada (-), spider navy (-), venektasi (-)
Palpasi : Stem fremitus paru kanan dan kiri sama, nyeri
tekan (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-),
batas paru-hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas atas jantung ICS II, Batas kanan linea
sternalis dextra, Batas kiri linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : HR = 80 x/menit, bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), scar (-), spider navy (-),
caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae,
lien tidak teraba, ballottement (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
(-)

Ekstremitas
Atas : Palmar pucat (+), deformitas (-), edema
(-/-), koilonychia (-), sianosis (-), jari tabuh (-),
akral hangat (+), CRT <2 detik
Bawah : Plantar pucat (-), deformitas (-), edema pretibial
(-/-), koilonychia (-), sianosis (-), jari tabuh (-),
 akral hangat (+), CRT <2 detik

2.4 Penunjang Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai
rujukan
08/05/18 27/02/20 02/03/20
HEMATOLOGI

Hemoglobin 8,8 7,0 11,8 g/dL 11,40-15,40

Eritrosit 2,61 1,16 3,36 108/µL 4,00-5,70

Leukosit 7,6 1.35 10,77 103/µL 4.73-10,89

Hematokrit 27 15 32 % 35-45

Trombosit 196 334 275 103/µL 189-436

MCV 101,9 129,3 fL 85-95

MCH 34 60 pg 28-32

MCHC 33 47 g/dl 33-35

RDW-CV 30,30 34 34,60 % 11-15

LED 13 <20

Basofil 0 0 % 0-1

Eosinofil 1 0 % 1-6

Netrofil 71 86 % 50-70

Limfosit 22 10 % 20-40

Monosit 6 4 % 2-8

Retikulosit 16.2 8,30 % 0,50-1,50

KIMIA KLINIK
HATI
LDH 1199 U/l 240-480

Bilirubin Total 1,90 1,90 mg/dL 0,1-1,0

Bilirubin Direk 0,60 0,60 mg/dL 0-0.2

Bilirubin Indirek 1,30 1,30 mg/dL <0,8

Albumin 4,6 4,6 g/dL 3,5-5,0

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa Sewaktu 131 mg/dL <200

LEMAK

Kolestrol Total 108 mg/dL <200

Kolestrol HDL 35 mg/dL ˃65

Kolestrol LDL 56 mg/dL <100

Trigliserida 105 mg/dL <150

GINJAL

Ureum 17 30 mg/dL 16,6-48,5

Kreatinin 0,5 0,69 mg/dL 0,50-0,90

ELEKTROLIT

Kalsium (Ca) 9,0 mEq/L 8,8-10,2

Natrium (Na) 144 mEq/L 135-155

Kalium (K) 4,0 mEq/L 3,5-5,5

URINALISIS

Urine Lengkap

Warna Kemeraha Coklat Kuning

n
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Keruh
Berat Jenis 1.005 1,020 1,003-1,030

pH 7,0 5,0 5-9

Protein - - -

Asorbic Acid - - -

Glukosa - - - -

Keton - - - -

Darah Positif++ Positif+ - -

Bilirubin - - - -

Urobilinogen 1 8 EU/Dl 0.1-1.8

Nitrit - - - -

Leukosit Esterase Positif++ Positif+++ - -

SEDIMEN URIN
Epitel Positif Positif++ /LPB -

Leukosit 20-23-55 150-196 /LPB 0-5

Eritrosit 3-5 0-1 /LPB 0-1

Silinder - - - -

Kristal - - - -

Bakteri Positif+ Positif++ - -

Mukus - - - -

Jamur - - - -

IMUNOSEROLOGI

ANA Test 1/320 Negatif:

<1/100
Moderate:
1/100
Positif Kuat:
>1/100

Anti ds-DNA 83,10 IU/mL Negatif:

0-200
Euivocal:
201-300
Positif
Sedang:
301-800
Positif
Kuat:
>=801

2.5. Diagnosis

- Lupus Eritematosus Sistemik

- Anemia Hemolitik Auto Imun

2.6. Prognosis
 Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia ad ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad ad malam

2.7 Tatalaksana

Non Farmakologi Farmakolog

i
- Istirahat - Metilprednisolon
- Edukasi untuk latihan fisik yang - Imuran
bersifat aerobik - Calos
- Menjelaskan kepada pasien dan - Anemolat
keluarga tentang penyakit yang - Omperazole
diderita, rencana pengobatan,
dan pemeriksaan yang dilakukan

2.8 Follow Up

Tanggal 2 Maret 2020

S Badan lemas (+)
O 88 x/menit
Keadaan umum 24 x/ menit
Kesadaran 36,7oC
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan Terdapat kemerahan di sekitar batang hidung dan
Temperatur 3 melebar hingga ke kedua pipi (butterfly rash)
Normochepali, warna rambut hitam, rambut hitam,
Keadaan spesifik mudah dicabut, ekspresi wajar, alopesia (+),
Kulit hiperpigmentasi (-)
JVP (5-2) cm H2O
Kepala
 Pembesaran KGB (-)

Leher Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-)

Inspeksi: Paru kanan dan kiri simstris , retraksi
dinding dada (-)
Thorax: Palpasi: Stem fremitus meningkat pada paru kanan,
Paru nyeri tekan (-)
Perkusi: Pekak pada paru kanan, nyeri ketok (-), batas
paru-hepar ICS VII peranjakan 1 sela iga
Auskultasi: Vesikuler (+) meningkat pada paru kanan,
ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi: Batas atas jantung ICS II. Batas kanan linea
Jantunga sternalis dextra. Batas kiri linea midclavicularis
sinistra.
Auskultasi : HR = 88 x/menit, bunyi jantung I dan II
reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi: Datar, venektasi (-), scar (-), caput medusae

(-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Abdomen Palpasi: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar
teraba 1 jari dibawah arcus costae dan lien tidak
teraba, ballottement (-)
Perkusi: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok
CVA (-)

Tidak diperiksa
 Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema pretibial
(-/-)
Genitalia

Ekstremitas
A SLE dengan manifestasi AIHA

P Non Farmakologis
 Istirahat
 Edukasi untuk latihan fisik yang bersifat
aerobik
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang penyakit yang diderita, rencana
pengobatan, dan pemeriksaan yang dilakukan

Farmakologis
 Omperazole
 Myfortic
 Imuran
 Asam Folat
 Neurodex
 Metilprednisolon
 Ceftriaxon
 Paracetamol (jika perlu)
 CaCO

Tanggal 3 Maret 2020

S Badan lemas (+)
O
Keadaan umum Lemas
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 120/80 mmHg
Nadi 87 x/menit
Pernapasan 22 x/ menit
Temperatur 36,5oC

Keadaan spesifik
Kulit Terdapat kemerahan di sekitar batang hidung dan
melebar hingga ke kedua pipi (butterfly rash)

Kepala Normochepali, warna rambut hitam, rambut hitam,

mudah dicabut, ekspresi wajar, alopesia (+),
hiperpigmentasi (-)

Leher JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

Thorax: Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-)

Paru Inspeksi: Paru kanan dan kiri simstris , retraksi
dinding dada (-)
Palpasi: Stem fremitus meningkat pada paru kanan,
nyeri tekan (-)
Perkusi: Pekak pada paru kanan, nyeri ketok (-),
batas paru-hepar ICS VII peranjakan 1 sela iga
Auskultasi: Vesikuler (+) meningkat pada paru
kanan, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi: Iktus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi: Batas atas jantung ICS II. Batas kanan linea
sternalis dextra. Batas kiri linea midclavicularis
sinistra.
Auskultasi : HR = 88 x/menit, bunyi jantung I dan II
reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), scar (-), caput

 medusae (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar
teraba 1 jari dibawah arcus costae dan lien tidak
teraba, ballottement (-)
Perkusi: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok
CVA (-)

Genitalia Tidak diperiksa

Ekstremitas Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema pretibial

(-/-)
A SLE dengan manifestasi AIHA
P Non Farmakologis
 Istirahat
 Edukasi untuk latihan fisik yang bersifat
aerobik
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang penyakit yang diderita, rencana
pengobatan, dan pemeriksaan yang dilakukan

Farmakologis
 Metilprednisolon
 Imuran
 Calos
 Anemolat
 Omperazole
 BAB III

ANALISIS KASUS

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. 1. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauseer SL, Jameson
JL.Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. USA: McGraw-
Hill;2005.
2. Maidhof W, Hilas O. Lupus: An Overview of the Disease And
Management Options. P&T. Vol.37. No.4. April 2012. Rahman A,
Isenberg DA. Mechanisms of Disease
3. Danchenko N, Satia JA, Anthony MS. Epidemiology of Systemic Lupus
Erythematous: A Comparison of Worldwide Disease Burden. Lupus
2006;15(5):308-18
4. Bertoli AM, Alarcon GS. Epidemiology of Systemic Lupus Erythematous.
In: Tsokos GC, Gordon C, Smolen JS. A Companion to Rheumatology
Systemic Lupus Erythematous Philadelphia. Mosby 2007:1-18
5. Data source from Poli Penyakit Dalam RS Ciptomangunkusumo, Jakarta,
2010
6. Kumar Vinay,Abbas Abul K, Fausto Nelson, Mitchell Richard N,
Robbins. Basic Pathology, 8th Edition, Philadelphia, USA, Saunders
Elsevier 2007, Chapter 19 The Female Genital System and Breast: 724-
725.

17