(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung/Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 50 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(+) Tetap
(-) Turun
(-) Naik
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain -
lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / kali : Porsi normal
Variasi / hari : Nasi, sayur, ikan, daging, mie
Nafsu makan : Baik

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : -
Pekerjaan : -
Keluarga : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS=15)
Tinggi Badan : 158 cm
 Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 87 kali/menit
Suhu : 38,4° C
Pernafasaan (frekuensi dan tipe) : 21 kali/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : Baik
IMT : (50:1,582) →20,02 (Normal)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Tegak, simetris kanan dan kiri
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Normal, merata Pembuluh darah : Normal,
kolateral (-),
menonjol (-)
Suhu Raba : Hangat Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum (+) Turgor : Tidak
Setempat(-) menurun
Lapisan Lemak : Merata Ikterus : Tidak ada
Lain – lain : (-) Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba pembesaran Leher : Tidak teraba pembesaran
Supraklavikula : Tidak teraba pembesaran Ketiak : Tidak teraba pembesaran
 Lipat paha : Tidak teraba pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris, tidak ada pucat, tidak ada edema
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak edema Lensa : Jernih
tidak hiperemis
Konjungtiva : Tidak nemis Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata : Tidak ada jerky,
tidak ada
nistagmus
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : Tidak ada tanda
radang/hiperemi
s,
tidak ada
bulging,
reflex cahaya
positif langsung
dan