CONTOH FORM EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Fitria wulan sari, AM.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi :…………………………………

Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat

No Rincian UraianTugas Alasan/keterangan
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
Melakukan pendampingan P4K ya

Pemantauan bumil resti ya

Penyuluhan ASI ekslusif dan IMD ya

Melaksanakan kelas ibu hamil ya

Pemantauan ibu nifas risiko tinggi ya

Melaksanakan kegiatan KB ya

Melakukan penyuluhan tentang KB ya

Melakukan pencatatan dan pelaporan ya

Rencanatindaklanjut:
1…….
2……
Dst
 FORM EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :…………………………………

Petugas yang melaksanakan evaluasi :…………………………………

Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat

No Rincian Uraian Tugas Alasan/keterangan
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Rencana tindak lanjut:

1…………………………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………………………….
dst