KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PI. LAPORAN BULANAN :

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan
berupa analisis sederhana
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
 1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

a. Sebagai anggota
b. Sebagai ketua
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan lain dibidang
kesehatan /keperawatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasin
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi Anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
2. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3. Mengikuti Seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan
4. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
5. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya

Mengetahui Lubuklinggau,
Kepala Puskesmas Megang Yang bersangkutan

NIP.
NIP.
 a. Sebagai anggota
b. Sebagai ketua
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan lain dibidang
kesehatan /keperawatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasin
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi Anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
2. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3. Mengikuti Seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan
4. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
5. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya

Mengetahui Lubuklinggau,
Pimpinan Puskesmas Megang Yang bersangkutan

SUMINAH.AMK
dr.Novirianty NIP.19750905 199803 2 004
NIP.19771127 200604 2 014
 KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PI. LAPORAN BULANAN : November 2010

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 7 4 5 6 4 4 6 4 4 4 4 5 6 5 4 3 5 5 5 6 6 7 6 4 6 125
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 7 4 5 6 4 4 6 4 4 4 4 5 6 5 4 3 5 5 5 6 6 7 6 4 6 125
berupa analisis sederhana
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 7 4 5 6 4 4 6 4 4 4 4 5 6 5 4 3 5 5 5 6 6 7 6 4 6 125
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 7 4 5 6 4 4 6 4 4 4 4 5 6 5 4 3 5 5 5 6 6 7 6 4 6 125
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 7 4 5 6 4 4 6 4 4 4 4 5 6 5 4 3 5 5 5 6 6 7 6 4 6 125
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
 2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : Desember 2010

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 6 4 5 6 5 3 4 7 6 5 6 5 5 6 4 4 4 6 5 7 8 4 5 5 125
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 6 4 5 6 5 3 4 7 6 5 6 5 5 6 4 4 4 6 5 7 8 4 5 5 125
berupa analisis sederhana
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 6 4 5 6 5 3 4 7 6 5 6 5 5 6 4 4 4 6 5 7 8 4 5 5 125
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 6 4 5 6 5 3 4 7 6 5 6 5 5 6 4 4 4 6 5 7 8 4 5 5 125
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 6 4 5 6 5 3 4 7 6 5 6 5 5 6 4 4 4 6 5 7 8 4 5 5 125
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

a. Sebagai anggota
b. Sebagai ketua
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan lain dibidang
kesehatan /keperawatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasin
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi Anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
2. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3. Mengikuti Seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan
4. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
5. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya

Mengetahui Lubuklinggau,
Kepala UPTD Puskesmas Yang bersangkutan

SUMINAH.AMK
AH. ROSYIDI,SKM NIP.19750905 199803 2 004
NIP.19620106 198812 1 001
PI. LAPORAN BULANAN : Januari 2011
Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 7 6 6 5 3 5 7 6 4 5 6 5 6 4 5 4 5 6 4 6 5 4 3 2 3 122
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 7 6 6 5 3 5 7 6 4 5 6 5 6 4 5 4 5 6 4 6 5 4 3 2 3 122
berupa analisis sederhana
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 7 6 6 5 3 5 7 6 4 5 6 5 6 4 5 4 5 6 4 6 5 4 3 2 3 122
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 7 6 6 5 3 5 7 6 4 5 6 5 6 4 5 4 5 6 4 6 5 4 3 2 3 122
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 7 6 6 5 3 5 7 6 4 5 6 5 6 4 5 4 5 6 4 6 5 4 3 2 3 122
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
 didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

a. Sebagai anggota
b. Sebagai ketua
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan lain dibidang
kesehatan /keperawatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasin
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi Anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
2. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3. Mengikuti Seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan
4. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
5. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya

Mengetahui Lubuklinggau,
Kepala UPTD Puskesmas Yang bersangkutan

SUMINAH.AMK
AH. ROSYIDI,SKM NIP.19750905 199803 2 004
NIP.19620106 198812 1 001
PI. LAPORAN BULANAN :
Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 5 4 7 6 5 4 7 7 6 4 6 5 6 4 5 7 7 7 6 4 3 6 121
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 5 4 7 6 5 4 7 7 6 4 6 5 6 4 5 7 7 7 6 4 3 6 121
berupa analisis sederhana
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 5 4 7 6 5 4 7 7 6 4 6 5 6 4 5 7 7 7 6 4 3 6 121
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 5 4 7 6 5 4 7 7 6 4 6 5 6 4 5 7 7 7 6 4 3 6 121
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 5 4 7 6 5 4 7 7 6 4 6 5 6 4 5 7 7 7 6 4 3 6 121
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
 c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

a. Sebagai anggota
b. Sebagai ketua
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan lain dibidang
kesehatan /keperawatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasin
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi Anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
2. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3. Mengikuti Seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan
4. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
5. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya

Mengetahui Lubuklinggau,
Kepala Yang bersangkutan

SUMINAH.AMK
NIP.19750905 199803 2 004
NIP.
PI. LAPORAN BULANAN : Maret 2011
Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 4 4 6 7 6 4 7 7 6 5 6 4 5 6 4 5 7 5 7 6 3 6 7 8 8 8 151
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 4 4 6 7 6 4 7 7 6 5 6 4 5 6 4 5 7 5 7 6 3 6 7 8 8 8 151
berupa analisis sederhana
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana 4 4 6 7 6 4 7 7 6 5 6 4 5 6 4 5 7 5 7 6 3 6 7 8 8 8 151
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 4 4 6 7 6 4 7 7 6 5 6 4 5 6 4 5 7 5 7 6 3 6 7 8 8 8 151
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 4 4 6 7 6 4 7 7 6 5 6 4 5 6 4 5 7 5 7 6 3 6 7 8 8 8 151
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
 c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

a. Sebagai anggota
b. Sebagai ketua
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan lain dibidang
kesehatan /keperawatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasin
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi Anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
2. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3. Mengikuti Seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan
4. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
5. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya

Mengetahui Lubuklinggau,
Kepala UPTD Puskesmas Yang bersangkutan

SUMINAH.AMK
AH. ROSYIDI,SKM NIP.19750905 199803 2 004
 NIP.19620106 198812 1 001

PI. LAPORAN BULANAN : Mei 2011

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 5 6 7 7 6 6 7 7 5 6 7 6 8 5 7 7 7 5 6 6 8 7 8 6 155
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 5 6 7 7 6 6 7 7 5 6 7 6 8 5 7 7 7 5 6 6 8 7 8 6 155
berupa analisis sederhana
i 5 6 7 7 6 6 7 7 5 6 7 6 8 5 7 7 7 5 6 6 8 7 8 6 155
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 5 6 7 7 6 6 7 7 5 6 7 6 8 5 7 7 7 5 6 6 8 7 8 6 155
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren 0
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 5 6 7 7 6 6 7 7 5 6 7 6 8 5 7 7 7 5 6 6 8 7 8 6
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
 d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

a. Sebagai anggota
b. Sebagai ketua
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan lain dibidang
kesehatan /keperawatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasin
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi Anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
2. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3. Mengikuti Seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan
4. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
5. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya

Mengetahui Lubuklinggau,
Kepala UPTD Puskesmas Yang bersangkutan
 SUMINAH.AMK
AH. ROSYIDI,SKM NIP.19750905 199803 2 004
NIP.19620106 198812 1 001

PI. LAPORAN BULANAN : Juni 2011

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 7 6 7 6 4 7 5 8 6 7 7 8 8 7 7 6 7 7 7 8 7 5 147
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 7 6 7 6 4 7 5 8 6 7 7 8 8 7 7 6 7 7 7 8 7 5 147
berupa analisis sederhana
i 7 6 7 6 4 7 5 8 6 7 7 8 8 7 7 6 7 7 7 8 7 5 147
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 7 6 7 6 4 7 5 8 6 7 7 8 8 7 7 6 7 7 7 8 7 5 147
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 7 6 7 6 4 7 5 8 6 7 7 8 8 7 7 6 7 7 7 8 7 5 147
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
 2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : Juli 2011

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 7 7 6 7 6 7 6 5 6 7 8 6 7 6 8 7 7 7 6 3 7 7 6 5 6 5 5 170
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 7 7 6 7 6 7 6 5 6 7 8 6 7 6 8 7 7 7 6 3 7 7 6 5 6 5 5 170
berupa analisis sederhana
i 7 7 6 7 6 7 6 5 6 7 8 6 7 6 8 7 7 7 6 3 7 7 6 5 6 5 5 170
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 7 7 6 7 6 7 6 5 6 7 8 6 7 6 8 7 7 7 6 3 7 7 6 5 6 5 5 170
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 7 7 6 7 6 7 6 5 6 7 8 6 7 6 8 7 7 7 6 3 7 7 6 5 6 5 5 170
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
 B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : September 2011

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 7 8 8 7 8 6 8 6 8 7 6 9 6 7 8 8 8 7 6 7 8 11 10 174
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 7 8 8 7 8 6 8 6 8 7 6 9 6 7 8 8 8 7 6 7 8 11 10 174
berupa analisis sederhana
i 7 8 8 7 8 6 8 6 8 7 6 9 6 7 8 8 8 7 6 7 8 11 10 174
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 7 8 8 7 8 6 8 6 8 7 6 9 6 7 8 8 8 7 6 7 8 11 10 174
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 7 8 8 7 8 6 8 6 8 7 6 9 6 7 8 8 8 7 6 7 8 11 10 174
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : September 2011

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 8 7 7 6 7 6 7 5 6 7 8 8 7 6 8 6 7 6 8 7 7 6 7 5 162
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 8 7 7 6 7 6 7 5 6 7 8 8 7 6 8 6 7 6 8 7 7 6 7 5 162
berupa analisis sederhana
i 8 7 7 6 7 6 7 5 6 7 8 8 7 6 8 6 7 6 8 7 7 6 7 5 162
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 8 7 7 6 7 6 7 5 6 7 8 8 7 6 8 6 7 6 8 7 7 6 7 5 162
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
 9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 8 7 7 6 7 6 7 5 6 7 8 8 7 6 8 6 7 6 8 7 7 6 7 5 162
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : Oktober 2011

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 8 7 6 9 6 8 7 7 7 8 8 9 7 7 8 6 7 8 6 6 7 6 7 5 4 10 184
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 8 7 6 9 6 8 7 7 7 8 8 9 7 7 8 6 7 8 6 6 7 6 7 5 4 10 184
berupa analisis sederhana
i 8 7 6 9 6 8 7 7 7 8 8 9 7 7 8 6 7 8 6 6 7 6 7 5 4 10 184
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 8 7 6 9 6 8 7 7 7 8 8 9 7 7 8 6 7 8 6 6 7 6 7 5 4 10 184
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
 8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 8 7 6 9 6 8 7 7 7 8 8 9 7 7 8 6 7 8 6 6 7 6 7 5 4 10 184
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : November 2011

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 7 9 7 6 9 8 7 8 7 7 8 9 7 7 5 8 6 8 6 7 6 6 5 5 3 3 174
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 7 9 7 6 9 8 7 8 7 7 8 9 7 7 5 8 6 8 6 7 6 6 5 5 3 3 174
berupa analisis sederhana
i 7 9 7 6 9 8 7 8 7 7 8 9 7 7 5 8 6 8 6 7 6 6 5 5 3 171
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 7 9 7 6 9 8 7 8 7 7 8 9 7 7 5 8 6 8 6 7 6 6 5 5 3 3 174
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
 6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 7 9 7 6 9 8 7 8 7 7 8 9 7 7 5 8 6 8 6 7 6 6 5 5 3 3 174
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : Desember 2011

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 7 9 9 9 8 8 7 8 7 6 8 9 7 7 5 8 7 6 6 7 8 6 6 5 9 7 189
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 7 9 9 9 8 8 7 8 7 6 8 9 7 7 5 8 7 6 6 7 8 6 6 5 9 7 189
berupa analisis sederhana
i 7 9 9 9 8 8 7 8 7 6 8 9 7 7 5 8 7 6 6 7 8 6 6 5 9 7 189
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 7 9 9 9 8 8 7 8 7 6 8 9 7 7 5 8 7 6 6 7 8 6 6 5 9 7 189
 b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 7 9 9 9 8 8 7 8 7 6 8 9 7 7 5 8 7 6 6 7 8 6 6 5 9 7 189
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : Januari 2013

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 9 9 9 9 8 8 8 7 8 6 8 9 7 7 8 8 7 9 8 6 9 7 9 10 193
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 9 9 9 9 8 8 8 7 8 6 8 9 7 7 8 8 7 9 8 6 9 7 9 10 193
berupa analisis sederhana
 i 9 9 9 9 8 8 8 7 8 6 8 9 7 7 8 8 7 9 8 6 9 7 9 10 193
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 9 9 9 9 8 8 8 7 8 6 8 9 7 7 8 8 7 9 8 6 9 7 9 10 193
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 9 9 9 9 8 8 8 7 8 6 8 9 7 7 8 8 7 9 8 6 9 7 9 10 193
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : Februari 2013

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
i
I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 8 9 9 9 9 8 8 7 8 6 8 6 9 8 8 7 8 7 9 8 8 8 8 9 10 10 212
 2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 8 9 9 9 9 8 8 7 8 6 8 6 9 8 8 7 8 7 9 8 8 8 8 9 10 10 212
berupa analisis sederhana
i 8 9 9 9 9 8 8 7 8 6 8 6 9 8 8 7 8 7 9 8 8 8 8 9 10 10 212
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 8 9 9 9 9 8 8 7 8 6 8 6 9 8 8 7 8 7 9 8 8 8 8 9 10 10 212
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 8 9 9 9 9 8 8 7 8 6 8 6 9 8 8 7 8 7 9 8 8 8 8 9 10 10 212
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : Maret 2013

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
i
I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 8 9 9 9 8 8 7 8 6 8 9 9 8 8 7 8 7 9 8 9 10 10 10 10 9 211
 2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 8 9 9 9 8 8 7 8 6 8 9 9 8 8 7 8 7 9 8 9 10 10 10 10 9 211
berupa analisis sederhana
i 8 9 9 9 8 8 7 8 6 8 9 9 8 8 7 8 7 9 8 9 10 10 10 10 9 211
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 8 9 9 9 8 8 7 8 6 8 9 9 8 8 7 8 7 9 8 9 10 10 10 10 9 211
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 8 9 9 9 8 8 7 8 6 8 9 9 8 8 7 8 7 9 8 9 10 10 10 10 9 211
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : APRIL 2013

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
i
I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
 Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 9 9 8 9 8 8 8 8 9 7 8 7 7 8 7 9 8 6 7 9 6 8 10 7 190
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 9 9 8 9 8 8 8 8 9 7 8 7 7 8 7 9 8 6 7 9 6 8 10 7 190
berupa analisis sederhana
i 9 9 8 9 8 8 8 8 9 7 8 7 7 8 7 9 8 6 7 9 6 8 10 7 190
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 9 9 8 9 8 8 8 8 9 7 8 7 7 8 7 9 8 6 7 9 6 8 10 7 190
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 9 9 8 9 8 8 8 8 9 7 8 7 7 8 7 9 8 6 7 9 6 8 10 7 190
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

PI. LAPORAN BULANAN : MEI 2013

Tanggal JML KET
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
i
I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
 dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar 8 9 8 5 9 8 8 8 8 9 9 7 8 8 9 8 8 7 7 9 8 8 10 9 195
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan 8 9 8 5 9 8 8 8 8 9 9 7 8 8 9 8 8 7 7 9 8 8 10 9 195
berupa analisis sederhana
i 8 9 8 5 9 8 8 8 8 9 9 7 8 8 9 8 8 7 7 9 8 8 10 9 195
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar 8 9 8 5 9 8 8 8 8 9 9 7 8 8 9 8 8 7 7 9 8 8 10 9 195
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 8 9 8 5 9 8 8 8 8 9 9 7 8 8 9 8 8 7 7 9 8 8 10 9 195
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
 PI. LAPORAN BULANAN :

Unsur dan
NO Sub Unsur Yang 1dinilai 2 3 4 5 6 7 8

I PENDIDIKAN
A.1. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan
berupa analisis sederhana
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
 A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu

a. Sebagai anggota
b. Sebagai ketua
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan lain dibidang
kesehatan /keperawatan
1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasin
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi Anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
2. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3. Mengikuti Seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan
4. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
5. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya

Mengetahui
Kepala Puskesmas Megang

ELI MARTINI, SKM

NIP. 19660405 198803 2 006
 KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Tanggal
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
L PERAWAT

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lubuklinggau,
Yang bersangkutan

SUMINAH.AMK
NIP.19750905 199803 2 004
 JML KET
29 30 31
ng bersangkutan

SUMINAH.AMK
 LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAAN APARATUR NEGARA
NOMOR ; 94/KEP/M.PAN/11/2001
TANGGAL : 07 NOPEMBER 2001
P2. LAPORAN BULANAN TAHUN :
BULANAN JML
NO Unsur dan Sub Unsur Yang dinilai 7 8 9 10 11 12

I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ Keluarga/Kelompok/
Masyarakat.
1. Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa pengkajian dasar
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan pengkajian dasar
3. Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa Keperawatan
berupa analisis sederhana
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
6. Melakukan Penyuluhan
7. Menyelenggarakan Pelatihan Kader
8. Pertolongan Persalinan
9. Melaksanakan tugas anastesi
10. Melaksanakan tugas istrukmentator /asistaren
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit
2. Bertugas sebagai pengelola dipuskesmas sebagai
a. Penaggung Jawab PKM
b. Penaggung Jawab Pustu
c. Koordinator Perkesmas/ KIA/ Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /masyarakat
didaerah sulit transportasi
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/bawah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan, kesehatan ( PMI, Yayasan kanker, YPAC,
olaraga dll ).
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/bawah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai anggota
b. Sebagai ketua
III. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah dibidang keperawatan/kesehatan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi
dibidang keperawatan/kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan tetapi
di dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan lain dibidang
kesehatan /keperawatan
 1. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasin
a. Dalam bentuk makalah
b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk tekhnis pelayanan keperawatan
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi Anggota tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
2. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
3. Mengikuti Seminar/ lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan
4. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/ lahan praktek
5. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya

Mengetahui
Kepala Puskesmas Megang

NIP.
EGARA
NEGARA
/11/2001
ER 2001
Lubuklinggau,
Yang bersangkutan

SUMINAH.AMK
NIP.19750905 199803 2 004
ngkutan

MINAH.AMK