Lampiran 1.

Contoh Cover

DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Nama : ..................................................................
NIP : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Unit Kerja : ..................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2018
Lampiran 2. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

1. Nomor Peserta : ..................................................................................

2. Nama (lengkap dgn gelar : ..................................................................................
akaemik)
3. NUPTK : ..................................................................................

4. NIP : ..................................................................................

5. Pangkat/Golongan : ..................................................................................

6. Masa Kerja sebagai Guru : .................. Tahun .................. Bulan

7. Jenis Kelamin : L / P *)

8. Tempat, tgl. lahir : ..................................................................................

9. Pendidikan Terakhir/Program : ..................................................................................
Studi
10. Jenis/Jenj.Pend. Tempat Tugas : TK, SD, SMP, SLB *)

11. Tugas Tambahan : ..................................................................................

12. Sekolah Tempat Tugas

a. Nama Sekolah : ..................................................................................

b. Alamat Sekolah : ..................................................................................

c. Kecamatan : ..................................................................................

d. Kabupaten : ..................................................................................

e. Provinsi : ..................................................................................

f. Nomor Telepon Sekolah : ..................................................................................

g. Nomor Statistik Sekolah : ..................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

.........................................., .................................. 2018
Mengetahui : Pelamar,
Kepala Sekolah

............................................ NIP.
............................................ ............................................ NIP.
............................................
Lampiran 3. Contoh Surat Lamaran

Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan

Kebudayaan
Kabupaten Cianjur
melalui Kepala Sekolah
....................................................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………..........................
NIP : ………………………………………..........................
Unit kerja : ………………………………………..........................
Guru Matapelajaran/Kelas*) : ………………………………………..........................
Tempat/Tgl lahir : ………………………………………..........................
Alamat Rumah : ………………………………………..........................
Alamat Kantor : ………………………………………..........................
No. telp kantor : ………………………………………..........................
No. telp rumah : ………………………………………..........................
No. HP : ………………………………………..........................

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.

Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. (latar belakang warna merah, pria berdasi
dan wanita memakai blaser)
2. a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
b. Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
4. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
7. Fotocopy KTP.
8. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
9. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
10. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
11. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah.
12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

..............................................., ...............................2018
Pelamar,

Pas Foto
4x6

......................................................................
NIP. ........................................................

*) Coret yg tidak perlu

 Lampiran 4. Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ..................................................................................
.
2. NIP : ...................................................................................

3. Jabatan : ...................................................................................

4. Pangkat dan Golongan : ...................................................................................

5. Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................

6. Alamat Rumah : ...................................................................................

7. Nomor Telepon Rumah : ...................................................................................

8. Nomor HP Pribadi : ...................................................................................

9. Email : ...................................................................................
10. Instansi ...................................................................................
a. Nama b. : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
 Jalan : ...................................................................................
 Kabupaten/Kota : ...................................................................................
 Provinsi : ...................................................................................
c. Telepon : ...................................................................................
d. Faximile : ...................................................................................
e. Email : ...................................................................................
f. Website : ...................................................................................

B. Pendidikan
Nama
Jenjang Sekolah/Perguruan Jurusan Tahun Lulus
Tinggi

C. Pelatihan
No Nama Pelatihan Penyelenggaraan Tahun

D. Keterampilan
No Jenis Keterampilan
E. Pengalaman

1. Jabatan *)
No Pengalaman Tahun

2. Non Jabatan **)

No Pengalaman Tahun

..............................................., ............................

.............................................................................
NIP. .....................................................................

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah, misal : wali
kelas/wakil kepala sekolah/wakil kepala sekolah urusan/kepala perpustakaan/kepala lab, dsb
*)) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas sekolah, misal :
pengurus MGMP, Pengurus PGRI dsb.
Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Rekomendasi Kepala Sekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................................
NIP : ............................................................................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja
: ............................................................................................ Alamat
: ............................................................................................

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ............................................................................................
NIP : ............................................................................................
Jabatan : Guru
Unit Kerja : ............................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
.

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

............................................................................................................................. .
..

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara :

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara :

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara :
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara :

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara :

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesional pelamar :

RANGKUMAN REKOMENDASI
berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas sebagai kepala sekolah.

Demikian remendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

....................................., ....................................2018
Kepala Sekolah.........................

......................................................................
NIP. ...............................................................
Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah

Rekomendasi Pengawas Sekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................................
NIP : ............................................................................................
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja
: ............................................................................................ Alamat
: ............................................................................................

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ............................................................................................
NIP : ............................................................................................
Jabatan : Guru
Unit Kerja :
............................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
.

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

............................................................................................................................. .
..

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara :

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara :

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara :
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara :

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara :

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap
berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesional pelamar :

RANGKUMAN REKOMENDASI
berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas sebagai kepala sekolah.

Demikian remendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

....................................., ....................................2018
Pengawas Sekolah

......................................................................
NIP. ...............................................................
Lampiran 7. Format Cek Kelengkapan Administratif Calon Kepala Sekolah

FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRASI

(Diisi oleh panitia seleksi)

NAMA PESERTA :

Berilah tanda cek (√) dalam kotak yang sesuai

ADA TIDAK ADA

Daftar Riwayat Hidup

Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 4 lembar

(latar belakang warna merah, pria berdasi dan
Wanita memakai blaser)

Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi

Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi

Fotocopy SK Pangkat dan golongan/ruang terakhir

Fotocopy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi

Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi

Fotocopy bukti memiliku NUPTK

Fotocopy KTP

Fotocopy Penilaian Kinerja PNS

Surat Keterangan pengalaman mengajar dari

Kepala Sekolah

Surat Keterangan Sehat dokter pemerintah

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

Penanggungjawab Seleksi,

Pas Foto
4x6

.................................................
NIP. .........................................
Lampiran 8. Rekapitulasi Persyaratan Administratif Calon Kepala Sekolah
REKAPITULASI PERSYARATAN ADMINISTRATIF CALON KEPALA SEKOLAH
(diisi oleh panitia seleksi dengan memberi tanda cek (√)

Kabupaten Cianjur Tahun 2018

KELENGKAPAN
Fotocopy
Fotocopy Penilaian Fotocopy Surat
Foto FC SK SK Fotocopy Surat
UNIT Fotocopy Fotocopy SK Fotocopy Kinerja PPKPNS Keterangan
No NAMA DRH 3x4 CPNS Pangkat ijazah Keterangan SKCK
KERJA SK CPNS SK PNS NUPTK KTP 2tahun 2 tahun pengalaman
4 LB gol. terakhir Sehat
legalisir tarakhir terakhir dari KS
terakhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

......................................, .............................................
Panitia Seleksi

...............................................................................
Lampiran 9. Rekap Kesesuaian Syarat Administratif Calon Kepala Sekolah

REKAP KESESUAIAN SYARAT ADMINISTRATIF CALON KEPALA SEKOLAH KABUPATEN CIANJUR

(Diisi oleh panitia seleksi)

KELENGKAPAN
UNIT
NO NAMA SERTIFIKAT
KERJA IJAZAH USIA PENG. MENGAJAR KEPANGKATAN NUPTK HASIL
PENDIDIK
**)
BERKAS STATUS*) BERKAS STATUS*) BERKAS STATUS*) BERKAS STATUS*) BERKAS STATUS*) BERKAS STATUS*)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
...
*) diisi dengan "sesuai" atau "tidak sesuai" ......................................, .............................................
**) Diisi dengan "memenuhi syata" atau "tidak memenuhi syarat" Panitia Seleksi

...............................................................................