DAFTAR LAMPIRAN

0
 LAMPIRAN 1
PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

PRESENSI PRAKTIK KEPERAWATAN

NAMA MHS :……………………………………………….. NO. MHS :

…………………………………

TGL TEMPAT JAM JAM PARAF PARAF CI PARAF PEMB.

PRAKTIK DATANG PULANG MAHASISWA INSTITUSI

Mengetahui,
Coordinator MA: ……………………………………

1
 LAMPIRAN 2

PRODI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

AKTIVITAS SEHARI-HARI

NAMA MHS :……………………………. Tanggal : ………………………

NO. MHS : ………………………………… Ruang Rawat :……………….

Jam Kegiatan Keterangan

Mengetahui,
Pembimbing:
Paraf

LAMPIRAN 3

2
 PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI PRAKTIK

KLINIK

NAMA MHS :……………………………………………….. NO. MHS : ……………………..

KOMPONEN SKOR
1 2 3 4
RENCANA KEPERAWATAN (40%)
1. Ketepatan Pengkajian
2. Mampu menjelaskan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar dikaitkan dengan alur
patofisiologi penyakit
3. Mampu menetapkan diagnose sesuai prioritas
4. Mampu mengidentifikasikan tindakan
keperawatan utama

5. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis

dengan fatofisiologi yang terjadi
6. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan
benar sesuai kasus
7. Membuat intervensi kolaborasi
8. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan
keperawatan
OBSERVASI IMPLEMENTASI(40%)
1. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang
direncanakan
2. Kelengkapan dan kerapihan persiapan prosedur
3. Mampu melaksanakan tehnik prosedur dengan
benar/sistematik
4. Mampu mempertahankan tehnik aseptic
5. Mampu menunjukkan kerapihan alat dan klien
setelah prosedur selesai
6. Mampu menunjukkan komunikasi yang efektif
dengan klien/keluarga
7. Mampu memberikan pendidikan kesehatan kepada
klien/keluarga
8. Mampu memberikan lingkungan yang aman dan
nyaman
9. Mampu melaksanakan pencatatan intervensi yang
dilakukan
OBSERVASI PENKES (40%)
1. Mempersiapkan topic terkait
2. Mempersiapkan media dengan tepat
3. Melibatkan orang tua dalam melakukan tindakan
perawatan
4. Menyampaikan materi dengan tepat dan benar
5. Melakukan evaluasi pada keluarga
RESPONSI (20%)
1. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan

3
 2. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri)
yang telah dilakukan
TOTAL NILAI

TOTAL NILAI :

Jika tindakan: 40%(TOTAL SKOR/32)+40%(TOTAL SKOR/36)+20%(TOTAL SKOR/8) =

Jika Penkes: 40%(TOTAL SKOR/32)+40%(TOTAL SKOR/20)+20%(TOTAL SKOR/8)
Keterangan:
1. Kurang sekali
2. Kurang
3. Baik
4. Baik sekali

LAMPIRAN 4

4
 PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MHS:……………………………… TGL.PRAKTIK:……………………………………

NO.MHS :……………………………… RUANG RAWAT:………………………………..

Masalah kesehatan:
Pengertian, etiologi, tanda dan gejala, komplikasi

5
Gangguan pemenuhan kebutuhan Dasar (dikaitkan dengan patofisiologi, insiden dan prognosis
penyakit dalam bentuk web of caution

Pemeriksaan diagnostic

Jenis Hasil
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Terapi/ penatalaksanaan medis:

6
Konsep asuhan keperawatan teoritis:
Pengkajian, diagnose keperawatan dan perencanaan

7
 LAMPIRAN 5
PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I. FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama mahasiswa :……………………………………………………..

Tempat praktek:………………………………………………………..
Tanggal praktek:…………………………………………………….....

II. Identitas data

Nama : Alamat :
Tempat/tgl lahir : Agama :
Usia : Suku bangsa :
Nama ayah/Ibu : Pendidikan ayah:
Pekerjaan ayah : Pendidikan Ibu:
Pekerjaan Ibu :

Keluhan Utama

Riwayat kehamilan dan kelahiran

1. Prenatal Intranatal
2. Postnatal :
III. Riwayat masa lampau
1. Penyakit waktu kecil :..
2. Pernah dirawat di RS :
3. Obat-obatan yang digunakan :
4. Tindakan (operasi) :
5. Alergi :
6. Kecelakaan :
7. Imunisasi :

IV. riwayat keluarga (disertai genogram )

V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh:
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya:
4. Pembawaan secara umum:
5. Lingkungan rumah:

VI. Kebutuhan dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai:
2. Alat makan yang dipakai:
3. Pola makan/jam :
4. Pola tidur:
5. Kebiasaan sebelum tidur:

8
 6. Tidur siang:
7. Mandi:
8. Aktivitas bermain:
9. Eliminasi:

VII. Keadaan kesehatan saat ini

1. Diagnose medis :
2. Tindakan operasi:
3. Status nutrisi:
4. Status Cairan:
5. Obat-obatan:
6. Aktivitas:
7. Tindakan keperawatan :
8. Hasil laboratorium :
9. Hasil Rontgen :
10. Data tambahan:
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
TB/BB (persentile) :
Lingkar kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Tengkuk :
Dada :
Jantung :
Paru-paru :
Perut :
Punggung :
Genitalia :
Ekstremitas :
Kulit :
TTV :

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Motorik kasar
4. Kognitif dan bahasa
X. INFORMASI LAIN

9
XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XII. ANALISA DATA

DATA KLIEN Masalah Keperawatan

10
 XIII. PRIORITAS MASALAH

1.
2.
3.

11
 LAMPIRAN 6
PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
FORMAT PENGKAJIAN BAYI/ NEONATUS

DATA BAYI
Nama bayi : _______________________ Tanggal dirawat : _______________
Jenis kelamin : _______________________ Alamat _______________
Usia : _______________________
Nama ortu : _______________________
Pendidikan : _______________________
Pekerjaan : _______________________
Usia ayah/ibu : _______________________
Diagnosa medis : ______________________

Riwayat bayi
Apgar score : 1” ___________ 5”__________
Usia gestasi : __________________________
Berat badan : _________ Panjang badan : __________
Komplikasi persalinan :
Tidak ada ( ) Ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : _____________________________
d. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ); berapa jam: ___________

Riwayat ibu:
a. Usia
b. G: P: A:
- Pervaginum ( )
- Sectio Cesarea ( ): Alasan : __________________________________________________

Komplikasi kehamilan:
- Tidak ada ( ) ada ( )
- Perawatan antenatal ( )
- Ruptur plasenta/plasenta previa ( )
- Pre eklamsia/toxcemia ( )
- Suspect sepsis ( )
- Persalinan premature/post matur ( )
- Masalah lain : ________________________________________________

12
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK NEONATUS/ BAYI

Instruksi: beri tanda cek ( v) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek:
Moro ( ) menggenggam ( ): kuat/lemah Mengisap ( ); kuat/lemah
Refleks lain:

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) melengking ( )

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior: Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )

4. Wajah:
Simetris ( ) asimetris ( )

5. Mulut dan bibir

a. Mukosa : kering ( ), lembab ( )
b. Bibir sumbing ( ) Sumbing langit-langit/palatum ( )
c. Gigi : tumbuh ( ), belum tumbuh ( ), jumlah gigi :

6. Mata
Bersih ( ) sekresi ( )
jarak interkantus :
sklera :
konjungtiva :
reflex kornea (berkedip): ( )
pupil : isokhor ( ), anishokor ( )

7. THT
a. Telinga: normal ( ) abnormal ( ) sekresi ( )
b. Hidung: simetris ( ) asimetris ( )
Sekresi ( ) Napas cuping hidung ( )

8. Abdomen
a. Lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( )
b. Lingkar perut ….cm
c. Liver: Teraba ( )kurang 2cm ( ) lebih 2 cm ( )Tidak teraba ( )

9. Toraks
a. simetris ( ) Asimetris ( )
b. retraksi : ( )

10. Paru-paru
a. Suara napas kanan kiri sama ( ) tidak sama ( )
b. Suara napas bersih ( ) ronchi ( ) sekresi ( )
Wheezing ( ) vesikuler ( )

13
 c. Respirasi: spontan ( ) tidak spontan ( )
Alat bantu napas: ( ) oxihood
( ) nasal kanul
( ) O2/incubator
Konsentrasi O2: ______ ltr/menit
Frekuensi napas:__________

11. Jantung
a. Bunyi jantung S1 dan S2 ( ) frekuensi: ________
b. Murmur ( ) PMI ( ); lokasi; ______________________
c. Waktu pengisian kapiler : _________
d. Denyut nadi:

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

12. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas: normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan: __________
Ekstremitas bawah: normal ( ) abnormal ( ), sebutkan: __________
Panggul: normal ( ) abnormal ( ), tidak terjadi ( )

13. Umbilicus
Normal ( ) abnormal ( )
Inflamasi ( ) drainase ( )

14. Genital
Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) abnormal ( )
Sebutkan:

15. Anus: paten ( ) imperforate ( )

16. Spina/ tulang belakang: normal ( ) abnormal ( )

Sebutkan:

17. Kulit
a. Warna: pink( )pucat ( ) jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( )
Periorbital ( ) seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan ( )
c. Tanda lahir: ( ); sebutkan: ____________________
d. Turgor kulit: elastic ( ) tidak elastic ( )edema( )
e. Lanugo ( )

18. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( )
Incubator ( ) suhu ruang ( ) boks terbuka ( )
b. Suhu aksila:
c.

14
RIWAYAT SOSIAL
- Struktur keluarga (genorm tiga generasi)

- Suku:
- Agama :
- Bahasa utama:
- Perencanaan makanan bayi:
- Hubungan orangtua dan bayi:

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi:

- Orang tua berespon terhadap penyakit: ya ( ) tidak ( )
Respon:

- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ya ( ) tidak ( )

Respon:

- Riwayat anak lain:

Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

Data tambahan (pemeriksaan diagnostic)

15
 Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

ANALISA DATA

NO DATA KLIEN Masalah Keperawatan

16
PRIORITAS MASALAH
1.

2.

17
 LAMPIRAN 7

PRODI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl pengkajian: Nama pasien : An. Alamat rumah :

Nama MHS : Umur : Nama ayah/ibu :

Ruang Praktek: Jenis kelamin : Diagnosa medis:

Nama Dokter :
No.rekam medis :

No Dx.keperawatan Tujuan, Intervensi keperawatan Rasional tindakan

kriteria evaluasi

18
19
 LAMPIRAN 8

PRODI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN

Tgl pengkajian : Nama pasien : An.

Nama mahasiswa: Umur :

Ruang praktek : Jenis kelamin:

Nama Dokter : No.Rekam medis:

NO TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (SOAP)

20
21
 LAMPIRAN 9

FORMAT LAPORAN RESUME/ POLI ANAK

Data DEMOGRAFI
Nama klien : …………………………………
Usia : ……………………………….. (L/P)
Diagnostik medic :……………………………………
Tgl masuk RS :……………………………………
Riwayat imunisasi :…………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT SINGKAT

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

DATA SUBJEKTIF:

DATA OBJEKTIF:

TUJUAN:
KRITERIA HASIL :

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN:

IMPLEMENTASI:

EVALUASI:

22
 LAMPIRAN 10
PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

LAPORAN IMUNISASI

Tgl pengkajian: Nama pasien : Alamat rumah :

Nama MHS : Tanggal lahir/Umur:
Ruang Praktek: Jenis kelamin : Nama ayah/ibu :
No.rekam medis :

A. Pengkajian:
Keluhan saat ini (jelaskan):
Riwayat persalinan:
Masalah saat prenatal/ intranatal/ post natal
BB/PB saat lahir:
Jenis persalinan: pervagina ( ), section cesaria ( )
Riwayat kesehatan:
Alergi : ( ) kelainan bawaan ( ), sebutkan:______ masalah kesehatan
lain:_________
Pemeriksaan fisik:
TTV: Suhu:___ Nadi:___ Pernapasan:____
BB/PB:

Status imunisasi:
Jenis Tanggal/ usia saat diberikan Lokasi Respon setelah
diimunisasi
Hep B ke 1
Hep B ke 2
Hep B ke 3
BCG
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Campak
Imunisasi lain:
Jenis:

23
B. Rencana tindakan
Jenis/ nama vaksin yang akan diberikan:
Kondisi vaksin: VVM cek: dapat digunakan ( ), tidak dapat digunakan ( )
Tanggal kadaluarsa:
Persiapan alat (sebutkan):

C. Implementasi
Langkah/ prosedur tindakan (sebutkan):
Penyuluhan yang diberikan terkait imunisasi:

D. Evaluasi
Jam dan tanggal pemberian:
Lokasi
Respon anak:

24
 LAMPIRAN 11
PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

LAPORAN PEMERIKSAAN FISIK ANAK

DAN DDST/KPSPDI RUANG TPA

Tgl pengkajian: Nama pasien : Alamat rumah :

Nama MHS : Tanggal lahir/Umur:
Ruang Praktek: Jenis kelamin : Nama ayah/ibu :
No.rekam medis :

PENGKAJIAN
Riwayat kesehatan:
Riwayat prenatal/ intranatal/ postnatal:

Kelainan bawaan :

Riwayat alergi :

Keluhan saat ini :

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :

b. TB/BB (persentile) :

c. Status nutrisi :

d. LK/ LD :

e. Kepala dan leher :

f. Wajah :

g. Mata :

h. Hidung :

25
i. Mulut :

j. Telinga :

k. Dada :

l. Jantung :

m. Paru-paru :

n. Abdomen :

o. Punggung :

p. Genitalia :

q. Ekstremitas :

r. Kulit :

s. TTV :

LAPORAN PENGKAJIAN PERKEMBANGAN KPSP DAN DDST

26
 Tgl pengkajian: Nama pasien : Alamat rumah :
Nama MHS : Tanggal lahir/Umur:
Ruang Praktek: Jenis kelamin : Nama ayah/ibu :
No.rekam medis :

Sertakan lembar hasil pemeriksaan DDST dan KPSP yang telah dilakukan beserta interpretasi,
saran dan stimulasi yang dianjurkan

LAMPIRAN 12
PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

FORMAT PENILAIAN MAHASISWA

27
Nama Mahasiwa :……………………………………
NIM :……………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

A. PENAMPILAN KLINIK (30%)

1. Mampu membina sikap percaya dengan

klien

2. Responsif / tanggap terhadap klien

3. Melakukan komunikasi yang baik dengan

teman sejawat

4. Bersikap yang mencerminkan nilai positif

perawat Indonesia dan berakhlakul
karimah: sabar, ramah, rajin, senyum,
team work, jujur, saling menghormati, dan
peduli dengan memperhatikan budaya-
budaya dilingkungan sekitar

6. Memiliki Inisiatif, kreatif

7. Dapat mengungkapkan pendapat dengan

baik

8. Dapat menerima masukan dengan baik

(TOTAL NILAI A/ 8) XA

B. AKTIVITAS KLINIK (40%)

1. Melakukan Pengkajian (anamnesa dan

pemeriksaan fisik, studi dokumentasi)

2. Memberika askep pada klien dengan

melibatkan keluarga dengan baik

3. Melakukan tindakan pencegahan infeksi

4. Menciptakan kenyamanan dan keamanan

5. Menggunakan alat secara tepat guna

6. Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi

28
 pasien

7. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan

benar

8. Menerapkan atraumatic care pada setiap

tindakan

(TOTAL NILAI B/8) X 40%

C. LAPORAN (30%)

1. Mengidentifikasi data dasar klien dengan

lengkap

2. Menggunakan alat dan sumber data

dengan tepat

3. Merumuskan diagnosa keperawatan

dengan benar, sesuai kondisi klien

4. Menetapkan tujuan keperawatan dan

criteria hasil dengan benar

5. Menetapkan rencana intervensi

keperawatan dengan benar

6. Mendokumentasikan pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi , implementasi dan
evaluasi dengan benar, lengkap dan jelas

7. Mengumpulkan laporan sesuai dengan

waktu yang ditetapkan

8. Menunjukkan originalitas laporan

9. Membuat laporan pendahuluan dengan

lengkap dan tepat

(TOTAL NILAI C / 9)X 30%

NILAI TOTAL PRAKLINIK: TOTAL NILAI A+B+C=

Rentang nilai:
A: 80-100
B: 70-79
C: 60-69
D:0-59

29
 Jakarta, …………………2019
Nama dan paraf penilai

LAMPIRAN 14
TARGET PENCAPAIAN KETRAMPILAN MAHASISWA
PROGRAM PENDIDIKAN NERS

Nama MHS : …………………………………………

A. TARGET PENCAPAIAN PEMERIKSAAN KLINIS (PEMERIKSAAN FISIK DAN DIAGNOSTIK)
NO PROSEDUR JUMLAH TTD PEMBIMBING DAN KET
TARGET KET. TEMPAT PRAKTIK M/O
1. Inspeksi chest indrawing 3 (O)
2. Mendengar stridor 3 (M)
3. Inspeksi klien letargi 3 (O)
4. Melakukan pemeriksaan turgor kulit: 2 (M)
inspeksi turgor kulit yang sangat lambat
5. Observasi mata cekung 3 (O)
6. Pemeriksaan kaku kuduk 2 (M)
7. Inspeksi ruam campak 2 (O)
8. Inspeksi kekeruhan mata dan anah dari 2 (O)
mata
9. Inspeksi pethecie (perdarahan dikulit) 2 (O)
10. Inspeksi perdarahan hidung/gusi 2 (O)
11. Inspeksi cairan yang keluar dari telinga 2 (O)
12. Palpasi pembengkakan belakang telinga 1 (M)
13. Inspeksi tanda kepucatan dari telapak 3 (M)

30
 tangan
14. Inspeksi anak yang sangat kurus 2 (O)
15. Inspeksi anak yang mengalami 1 (M)
pembengkakan dikedua kaki
16. Inspeksi Prosedur lumbal punksi 1 (O)
17. Inspeksi bone Marrow Punction 1 (O)
18. Mengkaji reflex moro 1
19. Mengkaji reflex sucking 1 (M)
20. Mengkaji reflex menggenggam
21. Evaluasi status anak dengan 1 (M)
antropometri dan NCHS
22. Pemeriksaan DDST dan KPSP 1 (M)
23. Pemeriksaan batuk pilek pada anak 3(M)
24. Mengukur TB 3(M)
25. Mengukur BB 3(M)
26. Mengukur Lingkar kepala 3(M)
27. Mengukur TTV anak 3(M)
Nama MHS : …………………………………………….

B. TARGET PENCAPAIAN MELAKUKAN TINDAKAN

NO PROSEDUR JUMLAH TTD PEMBIMBING DAN KET
TARGET KET. TEMPAT M/O
PRAKTIK
1. Pemasangan infuse 3 (M/O)
2. Pemberian obat IM 3 (M)
3. Pemberian obat IV 3 (M)
(langsung/bolus)
4. Pemberian obat tetes telinga/tetes 3 (M)
mata/ oral
5. Penghisapan lender 3 (M)
6. Melakukan fisioterapi dada 2 (M)
7. Melakukan postural drainage 2 (M)
8. Terapi inhalasi 2 (M)
9. Pemasangan NGT 2 (M)
10. Pengambilan specimen darah 2 (M)
vena
11. Pengambilan specimen darah 2 (M)
kapiler
12. Pengambilan specimen darah 2 (A)
arteri
13. Melakukan tepid water sponge 2 (M)
14. Melakukan bilas kolon 1 (O)

31
 15. Melakukan RJP 1 (A/O)
16. Memberi imunisasi BCG 2 (M)
17. Memberi imunisasi DPT 2 (M)
18 Member imunisasi polio 2 (M)
19. Member imunisasi Hepatitis 2 (M)
20. Membantu member makan per 2(M/O)
NGT
21. Melakukan pijat bayi 1(M)
22. Persiapan bayi light terapi 2(M)
23. Melakukan MTBS 3(M)
24. Memandikan bayi/anak 3 (M)
25. Perawatan tali pusat 3(M)
26. Melakukan komunikasipada anak 3(M)
27. Menerapkan atraumatik care 3(M)
pada anak
28. Melakukan/membantu oral 2(M)
hygine
29. Perawatan luka 2 (M)

LAMPIRAN 14
PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

FORMAT PENILAIAN KREATIVITAS MAHASISWA/

TERAPI AKTIVITAS BERMAIN

NO KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4
1. Kerja tim (30%)
a. Pembagian tugas merata
b. Kelengkapan media/alat yang digunakan
c. Melibatkan anak dan keluarga

2. Bentuk kegiatan(40%)
a. Terkait dengan pelayanan keperawatan
b. Mudah dalam pemanfaatannya
c. Kemanfaatan terapi
d. Mempertahankan atraumatic care dan infeksi silang
e. Prosedur dijelaskan dengan tepat pada anak/keluarga

3. Proposal (30%)
a. Latar belakang
b. Tujuan

32
 c. Rencana implementasi
d. Waktu, pembagian tugas tim, tempat

TOTAL SKOR :
30%(TOTAL SKOR/3)+40%(TOTAL SKOR/5)+30%(TOTAL SKOR/4)

Keterangan:
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali

LAMPIRAN 15
FORMAT PROPOSAL BERMAIN

BAB I : Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan : tujuan umum
tujuan khusus
C. Sasaran
BAB II : Deskripsi kasus
A. Karakteristik sasaran
B. Prinsip bermain
C. Karakteristik permaiBAB III : Metodologi bermain
A. Deskripsi bermain
B. Tujuan permainan
C. Ketrampilan yang diperlukan
D. Jenis permainan
E. Alat bermain
F. Proses bermain
G. Waktu pelaksanaan
H. Hal-hal yang perlu diwaspadai
I. Antisipasi meminimalkan hambatan

33
 J. Perorganisasian
K. System evaluasi
D Susunan pelaksanaan:
A. Pembagian tugas: leader, co leader, fasilitator., observer
B. Setting tempat
BAB IV : Penutup
Kesimpulan

LAMPIRAN 16

FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM BERMAIN

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan : tujuan umum
tujuan khusus
C. Sasaran : usia anak

BAB II : DESKRIPSI KASUS

A. Karakteristik sasaran : usia anak terkait denga tugas perkembangan
B. Prinsip bermain menurut teori
C. Karakteristik permainan menurut usia

BAB III : PELAKSANAAN BERMAIN

A. Deskripsi bermain : petunjuk/instruksi bermain
B. Tujuan permainan : sesuai tumbang
C. Keterampilan yang diperlukan : skill, afektif
D. Jenis permainan : rencana permainan, mis. melipat kertas, memotong kertas dll.
E. Alat bermain : alat yang digunakan
F. Proses bermain : tempat pelaksanaan, tehnik permainan, reward.
G. Waktu pelaksanaan
H. Hal-hal yang perlu diwaspadai : penggunaan alat yang tajam/gunting dll.

34
 I. Antisipasi meminimalkan hambatan : pengawasan.
J. Pengorganisasian : nama anak, orang tua, motivator, observer, pencatat
K. Evaluasi : evaluasi struktur, proses dan hasil.

BAB IV : PENUTUP

Lampiran 17
FORMAT PENILAIAN CASE STUDY

Nama mahasiwa :
NIM :
Tempat praktik :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

(10-100)

A Persiapan

Konsultasi dengan pembimbing

B Pelaksanaan

1 Membuat gambaran singkat kasus

2 Membuat hasil pengkajian dengan tepat

3 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan tepat

4 Menetapkan tujuan keperawatan dan kriteria

hasil dengan benar

5 Menyusun rencana intervensi keperawatan

35
 dengan tepat

6 Membuat catatan tindakan keperawatan sesuai

rencana keperawatan

7 Mendokumentasikan asuhan keperawatan

dengan benar, lengkap dan jelas

8 Membuat media pendidikan kesehatan yang

sesuai

8 Mengumpulkan laporan sesuai waktu yang

ditetapkan

9 Menunjukkan originalitas laporan

Lampiran 18
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama mahasiwa :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Tempat praktik :
Hari, tanggal :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

(10-100)

A Persiapan

Konsultasi dengan pembimbing tentang topic

pendidikan kesehatan berdasarkan masalah yang

36
 ditemukan

Membuat satuan acara pembelajaran dengan tepat

Membuat media pembelajaran yang sesuai

Mempersiapkan setting tempat dilakukan pendidikan

kesehatan

Mempersiapkan pasien yang akan diikutsertakan

untuk pendidikan kesehatan

B Pelaksanaan

Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan

diri

Menyampaikan kontrak: topic dan tujuan, waktu,

tempat dengan jelas

Melakukan apersepsi tentang topic pendidikan

kesehatan

Menyampaikan materi dengan jelas

Mampu menciptakan lingkungan yang kondusif dan

interaktif

Menggunakan media pendidikan kesehatan yang

sesuai

Menggunakan bahasa yang dapat dipahami oleh

peserta

Menggunakan teknik komunikasi terapeutik dengan

baik

C Evaluasi

Melakukan evaluasi terhadap materi yang

disampaikan

Memberikan tindak lanjut pada peserta

Menyampaikan salam terapeutik

Evaluator:

Komentar:

37
 Lampiran 19
PRODI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

LAPORAN PENGKAJIAN GESTASI:

BALLARD SCORE

Tgl pengkajian: Nama pasien : Alamat rumah :

Nama MHS : Tanggal lahir/Umur:
Ruang Praktek: Jenis kelamin : Nama ayah/ibu :
No.rekam medis : Usia Kehamilan:

38
39
40