FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Informasi mahasiswa
Nama mahasiswa : DESI KURNIAWATI Tanggal pengkajian : 14-04-2020

Informasi pasien

Nama pasien : Tn. R umur : 50 tahun

Tanggal pasien masuk RS : 12-04-2020 melalui: IGD
Tanggal masuk ICU : 13-04-2020
Jenis kelamin :L
Agama : kristen
Suku : Inggris
bahasa sehari-hari : B.Inggris
Pekerjaan : Karyawan swasta
Penanggung jawab pasien : Ny. L

Ringkasan riwayat pasien sebelum masukICU/ICCU hingga saat ini (anamnesa, pemeriksaan
fisik, data penunjang):

 IGD
Tn.R usia 50 tahun datang ke RS dengan rujukan sakit gigi disisi kiri dengan
pembengkakan wajah dan kemerahan sejak 6hari yang lalu. Klien mengalami penurunan
kesadaran ketika di IGD. Ketika dilakukan pengkajian klien mengalami deman dengan suhu
39oC disertai menggigil, takikardi dengan HR 120x/m, dispnea dengan 35x/m, tampak
penggunaan otot bantu pernafasan, CRT >3detik, saturasi oksigen 90%, kulit tampak pucat dan
nadi perifer teraba lemah, TD 80/60 mmHg, tidak ada riwayat penyakit masa lalu yang
signifikan, tidak ada alergi obat. Klien masuk dengan diagnosis sepsis. Setelah dilakukan
evaluasi klien mengalami hipotensi serta penurunan kesadaran sehingga perlu dilakukan
pemasangan intubasi dan diberikan oksigen 4liter/menit melalui ETT. Dilakukan pemeriksaan
penunjang leukosit 16.000/uL, trombosit 12.000, PCT 3 (nilai normalnya 2), laktat 3 mmoL/L.
Kemudian dilakukan penatalaksanaan 3-6 jam bundling sesuai dengan surviving sepsis campaign
dan ditegakkan diagnosa syok sepsis. Didapatkan diagnosa keperawatan penurunan curah
jantung b.d perubahan afterload dengan intervensi yang diberikan adalah manajemen syok yaitu
loading cairan NaCl 4 Liter untuk menangani hipotensinya dan pemberian vasopresor untuk
menangani vasodilatasi pembuluh darah, diberikan sesuai dengan surviving sepsis campaign 3-6
jam bundling. Kemudian kondisi klien stabil.

 Ruang OK
Ketika keadaan klien stabil, klien diboarding keruang OK untuk dilakukan debridement
pada abses giginya. Kemudian diruang OK dilakukan pemberian sedasi fentanyl 50 mcg/jam dan
sudah masuk 100 mcg.

 ICU
Setelah dilakukan debridement, klien dipindah keruang ICU. Klien dalam pengaruh obat
dengan kesadaran somnolen, RASS -2, TD 100/65, N 108x/m, saturasi oksigen 98-99%,
terpasang ventilator mekanik dengan setting mode SIMV 12 dengan PEEP 10, Pressure suport
12, FiO2 50%, RR 18x/m, SpO2 98-99% dan volume tidal 650 ml.

Pemeriksaan fisik (bentuk dan fungsi) saat ini

Kepala : Bentuk simetris, penyebaran rambut merata, rambut berwarna
(kepala, mata, hitam bercampur putih, tidak ada luka pada kulit kepala, tidak
telinga, hidung ada benjolan pada kulit kepala, pupil mata isokor, konjungtiva
rambut, mulut) ananemis, sklera anikhterik, telinga simetris, tidak ada luka, tidak
ada serumen pada telinga, tidak ada benjolan dibelakang telinga,
hidung simetris, tidak ada luka pada mukosa hidung, tidak ada
perdarahan atau cairan dan tidak ada polip pada hidung, mukosa
bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada sianosis.
Dada : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing,
perkusi sonor, terpasang alat bantu pernapasan yaitu ventilator
mekanik dengan mode SIMV 12, pergerakan dada simetris, suara
jantung S1/S2, tidak ada gallop, tidak ada murmur, tidak ada
kardiomegali, HR 108x/m, TD 116/52 mmHg.
Abdomen : Abdomen teraba lunak, tidak ada nyeri tekan, bising usus normal,
tidak ada post operasi, hepar tidak teraba, tidak ada distensi
abdomen.
Ekstremitas : Terpasang IV line pada tangan kanan dan kiri, jari-jari tangan
dan kaki dapat digerakkan sesuai perintah, tidak ada edema pada
ekstremitas atas dan bawah, turgor kulit baik.
Punggung : Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada fraktur pada
tulang belakang.

ANALISA DATA

Tangga Data-data Diagnosa keperawatan

l
12/04/2 Circulation (perdarahan/diare, TD, suhu, Penurunan curah jantung
020 nadi/HR, kapileri refill, akral, warna kulit wajah, b.d perubahan afterload
edema, pupil, sianosis, suara jantung, EKG, JVP ,
Di IGD status hidrasi)
DS : -
DO :
 TD : 80/60 mmHg
 Dispnea
 CRT >3 detik
 Kulit tampak pucat
 HR 120x/m
 Suhu 39oC
 Nadi perifer teraba lemah
 Airway (sputum, suara paru, benda asing, kelainan Tidak ditemukan masalah
bentuk, pemeriksaan penunjang ) keperawatan
DS : -
DO :
 Tidak ada sputum
 Suara paru vesikuler
 Tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing (sedasi, frekuensi & ritme nafas,

kedalaman, irama, pola pernafasan, pemeriksaan Pola nafas tidak efektif b.d
paru-paru, oxymetri, pemeriksaan penunjang) kelelahan otot pernafasan
DS : -
DO :
 RR 35x/m
 Pola nafas takipnea
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 dispnea

Disability (tingkat kesadaran, Glascow Coma

Scale kekuatan otot, pemeriksaan fisik neurologis,
pemeriksaan penunjang)
 penurunan kesadaran

13/04/2 Circulation (perdarahan/diare, TD, suhu, Tidak ditemukan adanya

020 nadi/HR, kapileri refill, akral, warna kulit wajah, masalah keperawatan
Di edema, pupil, sianosis, suara jantung, EKG, JVP ,
Ruang status hidrasi)
OK DS : -
DO :
 tidak ada perdarahan post debridement
 TD 100/60 mmHg
 N : 108 x/m
 Tidak ada sianosis
  Tidak ada edema
 Pupil isokor

Airway (sputum, suara paru, benda asing, kelainan Tidak ditemukan masalah
bentuk, pemeriksaan penunjang ) keperawatan
DS : -
DO :
 Tidak ada sputum
 Suara paru vesikuler
 Tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing (sedasi, frekuensi & ritme nafas, Pola nafas tidak efektif b.d
kedalaman, irama, pola pernafasan, pemeriksaan depresi pusat pernafasan
paru-paru, oxymetri, pemeriksaan penunjang)
DS : -
DO :
 Menggunakan alat bantu pernapasan
(ventilator)
 RR sesuai setting yang diberikan ventilator
 Sedasi fentanyl 50 mcg/jam sudah masuk
100 mcg

Disability (tingkat kesadaran, Glascow Coma

Scale kekuatan otot, pemeriksaan fisik neurologis,
pemeriksaan penunjang)
DS : -
D0 : Dalam pengaruh obat (DPO)
Data lain
DS : - Resiko infeksi d.d efek
DO : prosedur invasif
 Leukosit 16.000
 Laktat 4 mmol/L
  Terdapat abses pada gigi
 Riwayat syok sepsis
14/04/2 Circulation (perdarahan/diare, TD, suhu,
020 nadi/HR, kapileri refill, akral, warna kulit wajah,
edema, pupil, sianosis, suara jantung, EKG, JVP ,
ICU status hidrasi)
 TD 116/52 mmHg
 N 108 x/m
 Suhu 38oC
 CRT <3detik
 Warna kulit kemerahan, turgor kulit baik,
terdapat luka post operasi pada pipi kiri,
pupil isokor

Airway (sputum, suara paru, benda asing, kelainan Tidak ditemukan masalah
bentuk, pemeriksaan penunjang ) keperawatan
DS : -
DO :
 Tidak ada sputum
 Suara paru vesikuler
 Tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing (sedasi, frekuensi & ritme nafas, Pola nafas tidak efektif b.d
kedalaman, irama, pola pernafasan, pemeriksaan depresi pusat pernafasan
paru-paru, oxymetri, pemeriksaan penunjang)
DS : -
DO :
 Sedasi fentanyl 50 mcg/jam (sudah masuk
100 mcg/jam)
 RR 18x/m
 Terpasang ventilator mode SIMV 12
dengan PEEP 10, presure suport 12, FiO2
50%, SpO2 98-99%, tidal volume 650 ml
 Data lain
DS : - Resiko infeksi d.d efek
DO : prosedur invasif
 Post Op debridement abses gigi,
 Suhu 38oC
 TD 116/52 mmHg

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

IGD
1. pola nafas tidak efektif b.d kelelahan otot pernafasan
2. penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

RUANG OK
1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan
2. Resiko infeksi d.d efek prosedur invasif

ICU
1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan
2. Resiko infeksi d.d efek prosedur invasif

Nama pasien : Tn. R
No. Registrasi : 999900434
Ruangan : IGD
Diagnosa dan tujuan
Keperawatan
Pola nafas tidak efektif b.d
kelelahan otot
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan pola nafas klien
dapat mengalami perbaikan
dengan kriteria hasil :
 Dispnea (4)
 Penggunaan otot
bantu pernafasan
(5)
 Frekuensi nafas (4)
 Ventilasi semenit
(4)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
Pemantauan respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
 Monitor adanya produksi sputum
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Manajemen jalan napas buatan
Observasi
 Monitor posisi selang ETT
 Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
Terapeutik
 Cegah ETT terlipat
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika
diperlukan
 Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
 Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan)
setiap 24 jam
  Lakukan perawatan mulut (misalnya dengan kassa,
pelembab bibir)
Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas buatan

Pencegahan aspirasi
Observasi
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberikan asupan oral
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Pertahankan pengembangan balon ETT
 Sediakan suction diruangan

Perawatan jantung
Penurunan curah jantung
Observasi
b.d perubahan afterload
 Identifikasi tanda gejala primer penurunan curah
Tujuan : setelah dilakukan
jantung meliputi, dispnea, kelelahan, edema,
tindakan keperawatan
ortopnea,peningkatan CVP
selama 1x24 jam
 Monitor tekanan darah
diharapkan curah jantung
 Monitor intake output cairan
dapat mengalami perbaikan
 Monitor saturasi oksigen
dengan kriteria hasil :
Terapeutik
 Takikardia (4)
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
 Dispnea (5)
oksigen >94%
 Kekuatan nadi
perifer (4)
 Pucat/sianosis (4)
Manajemen syok
 Tekanan darah (4)
 CRT (4) Observasi
 Monitor status kardiopulmonal
 Monitor status oksigen
 Monitor status cairan (masukan haluaran, turgor kulit,
CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan status pupil
Terapeutik
 Pertahankan jalan napas paten
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis
 Pasang jalur IV
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
 Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 liter
pada orang dewasa
Pemantauan tanda vital
Observasi
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
 Monitor pernapasan
 Monitor suhu tubuh
 Identifikasi penyebab perubahan tanda vital

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. R
No. Registrasi : 999900434
Ruangan : Ruang OK
Diagnosa dan tujuan
Keperawatan
Pola nafas tidak efektif b.d
depresi pusat pernafasan
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan pola nafas klien
dapat mengalami perbaikan
dengan kriteria hasil :
 Dispnea (4)
 Penggunaan otot
bantu pernafasan
(5)
 Frekuensi nafas (4)
 Ventilasi semenit
(4)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Pemantauan respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
 Monitor adanya produksi sputum
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Manajemen jalan napas buatan
Observasi
 Monitor posisi selang ETT
 Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
Terapeutik
 Cegah ETT terlipat
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika
diperlukan
 Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
 Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan)
setiap 24 jam
 Lakukan perawatan mulut (misalnya dengan kassa,
 pelembab bibir)
Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas buatan

Pencegahan aspirasi
Observasi
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberikan asupan oral
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Pertahankan pengembangan balon ETT
 Sediakan suction diruangan
Resiko infeksi d.d efek
prosedur invasif Pencegahan infeksi
Tujuan : setelah dilakukan Observasi
asuhan keperawatan  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
diharapkan resiko infeksi Terapeutik
membaik dengan kriteria  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
hasil : dan lingkungan klien
 Mampu mengontrol  Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
resiko
 Mampu Pemantauan tanda vital
mengidentifikasi Observasi
faktor resiko  Monitor tekanan darah
 Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
 Monitor pernapasan
 Monitor suhu tubuh
Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. R

No. Registrasi : 999900434
Ruangan : Ruang ICU

Diagnosa dan tujuan INTERVENSI KEPERAWATAN

Keperawatan
Pola nafas tidak efektif b.d Manajmeen ventilasi mekanik
depresi pusat pernafasan  Periksa indikasi ventilator mekanik
Tujuan : setelah dilakukan  Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
tindakan keperawatan  Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
diharapkan pola nafas klien  Monitor efek negatif ventilator
dapat mengalami perbaikan  Monitor gejala peningkatan pernafasan
dengan kriteria hasil :  Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen
 Dispnea (4)  Atur posisi kepa 45-60o untuk mencegah aspirasi
 Penggunaan otot  Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
bantu pernafasan  Kolaborasi pemberian PS atau PEEP
(5)
 Frekuensi nafas (4) Pemantauan respirasi
 Ventilasi semenit Observasi
(4)  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
 Monitor adanya produksi sputum
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tujuan dan prosedur
 pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan

Pencegahan infeksi

Resiko infeksi d.d efek Observasi

prosedur invasif  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik

Tujuan : setelah dilakukan Terapeutik

asuhan keperawatan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien

diharapkan resiko infeksi dan lingkungan klien

membaik dengan kriteria  Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

hasil : Pemantauan tanda vital

 Mampu mengontrol Observasi

resiko  Monitor tekanan darah

 Mampu  Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)

mengidentifikasi  Monitor pernapasan

faktor resiko  Monitor suhu tubuh

Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
 IMPLEMENTASI

Nama pasien : Tn. R

Tanggal EVALUASI Paraf/

TINDAKAN KEPERAWATAN
& Jam Nama
12/04/202 Desi
0  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S:-
IGD dan upaya nafas O:
R/ RR35x/m, irama teratur, menggunakan  Penurunan
otot bantu pernafasan kesadaran
DX I
 Monitor pola nafas  RR 35x/m
R/ takipnea irama teratur
 Monitor adanya produksi sputum  Menggunakan
R/ tidak ada produksi sputum otot bantu
 Auskultasi bunyi napas pernafasan
R/ bunyi napas vesikuler  Takipnea
 Monitor saturasi oksigen  Dispnea
R/ saturasi oksigen 99%  Saturasi
 Menjelaskan kepada keluarga tujuan dan oksigen 99%
prosedur pemantauan A : pola nafas tidak
R/ keluarga mengerti yang dijelaskan oleh efektif belum teratasi
perawat
 Memonitor posisi selang ETT P : intervensi
 Mencegah ETT terlipat dilanjutkan
R/ ETT tidak dalam posisi terlipat  Pemantauan
 Memonitor tingkat kesadaran respirasi
R/ penurunan kesadaran  Manajemen
 Monitor bunyi napas, terutama setelah jalan napas
makan/minum buatan
R/ bunyi napas vesikuler  Pencegahan
 Periksa residu gaster sebelum memberikan aspirasi
asupan oral
 R/ residu lambung berwarna kuning

S:-
 Memberikan oksigen untuk
DX II 0:
mempertahankan saturasi oksigen >94%
 Kesadaran
R/ terpasang oksigen 4 liter/menit melalui
somnolen
ETT
 RR 20x/m
 Memberikan loading cairan NaCl 4 Liter
 Tidak ada
 Memberikan vasopresor sesuai dengan
edema
surviving sepsis campaign 3-6 jam
 Tidak ada
bundling
peningkatan
 Mengidentifikasi tanda gejala primer
CVP
penurunan curah jantung meliputi,
 TD 100/60
dispnea, kelelahan, edema,
mmHg
ortopnea,peningkatan CVP
 SpO2 99%
R/ tidak ada edema, RR 20x/m, tidak ada
 Turgor kulit
peningkatan CVP
baik
 Memonitor tekanan darah
 CRT <3detik
R/ TD : 100/60 mmHg
 Pupil isokor
 Memonitor saturasi oksigen
A : penurunan curah
R/ SpO2 99%
jantung sudah teratasi
 Memonitor status cairan (masukan
P : intervensi
haluaran, turgor kulit, CRT)
dilanjutkan
R/ output urine 100 cc/satu jam, turgor
kulit baik, CRT <3detik  Manajemen

 Memonitor tingkat kesadaran dan status syok

pupil  Pemantauan

R/ kesadaran somnolen, pupil isokor tanda vital

 IMPLEMENTASI

Nama pasien : Tn. R

EVALUASI Paraf/
Tanggal & Jam TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama
Desi

13/04/202  Memonitor frekuensi, irama, kedalaman S:-

0 dan upaya nafas O:
Di Ruang R/ RR sesuai mode ventilator, irama  Kesadaran
OK teratur, menggunakan otot bantu dalam
pernafasan pengaruh obat
DX I  Monitor pola nafas sedasi
R/ pola nafas normal  RR sesuai
 Monitor adanya produksi sputum mode
R/ tidak ada sputum ventilator
 Auskultasi bunyi napas  Irama teratur
R/ bunyi napas vesikuler  Menggunakan
 Monitor saturasi oksigen otot bantu
R/ SpO2 99% pernafasan
 Memberikan sedasi fentanyl 50 mcg/jam  Tidak ada
R/ sudah masuk 100 mcg sputum
 Memonitor posisi selang ETT  Bunyi nafas
 Memonitor tingkat kesadaran vesikuler
R/ klien dalam pengaruh obat sedasi  SpO2 99%
 Terpasang
ETT
 Telah
diberika
fentanyl
50mcg/jam
A : pola nafas tidak
efektif belum teratasi
 P : intervensi
dilanjutkan
 Pemantauan
respirasi
 Manajemen
jalan napas
buatan
 Pencegahan
aspirasi

S :-
O:
 Memonitor tanda gejala infeksi  RR sesuai
DX II
 Melakukan cuci tangan sebelum dan mode
sesudah kontak dengan klien dan ventilator
lingkungan klien  N 108 x/m
 Mempertahankan teknik aseptik pada  SpO2 99%
pasien berisiko tinggi  Suhu 37,2oC
 Memonitor tekanan darah A : resiko infeksi
R/ 100/60 mmHg belum teratasi
 Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama) P : Intervensi
R/ N 108 x/m, nadi teraba kuat, irama dilanjutkan
teratur  Pencegahan
 Monitor pernapasan infeksi
R/ RR sesuai mode ventilator  Pemantauan
 Monitor suhu tubuh tanda vital
R/ Suhu 37,2oC
 IMPLEMENTASI

Nama pasien : Tn. R

EVALUASI Paraf/
Tanggal & Jam TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama
Desi

14/04/202  Memeriksa efek ventilator terhadap status S:-

0 oksigenasi O:
Di Ruang  Memonitor kriteria perlunya penyapihan  Kesadaran
ICU ventilasi dalam
 Memonitor gejala peningkatan pengaruh obat
pernapasan sedasi
 Menyiapkan bag-valve untuk antisipasi  Menggunakan
DX I
 Mengatur kepala agar tidak aspirasi bantuan otot
 Mendokumentasikan respon terhadap pernapasan
ventilator ventilator
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP mode SIMV
 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman 12
dan upaya nafas  RR 18 pada
R/ RR 18 pd ventilator, irama teratur ventilator
 Monitor adanya produksi sputum  Usaha napas
R/ tidak ada sputum 6 diberikan
 Auskultasi bunyi napas sedasi
R/ bunyi napas vesikuler fentanyl dan
 Monitor saturasi oksigen versed
R/ SpO2 99% injection bila
 Memberikan sedasi fentanyl 50 mcg/jam perlu
 Memonitor tingkat kesadaran  Tidak ada
R/ klien dalam pengaruh obat sedasi sputum
  Bunyi nafas
vesikuler
 SpO2 99%
 Telah
diberika
fentanyl
50mcg/jam
A : pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
 Pemantauan
respirasi
 Manajemen
ventilasi
mekanik

S :-
 Memonitor tanda gejala infeksi
O:
 Melakukan cuci tangan sebelum dan
DX II  RR 18 pada
sesudah kontak dengan klien dan
ventilator
lingkungan klien
 TD 116/52
 Mempertahankan teknik aseptik pada
mmHg
pasien berisiko tinggi
 N 108 x/m
 Memonitor tekanan darah
 SpO2 99%
R/ 116/52 mmHg
 Suhu 37oC
 Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
A : resiko infeksi
R/ N 108 x/m, nadi teraba kuat, irama
belum teratasi
teratur
P : Intervensi
 Monitor pernapasan
dilanjutkan
R/ RR sesuai mode ventilator
 Pencegahan
 Monitor suhu tubuh infeksi
R/ Suhu 37oC  Pemantauan
tanda vital