PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Kelompok 4
Tempat Praktek : Teratai 6 Selatan
Tanggal : -

Tanggal Pengkajian : 27 November 2019

Tanggal masuk RS : 25 November 2019
Ruang/Kelas : Teratai 6 Selatan/Kelas III
No Register : 01620885
Sumber Informasi : Pasien, keluarga dan rekam medik
Diagnosa Medis : CKD st V, Anemia renal

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. K
TTL : Kuningan / 06/11/1950
Umur : 69 th 1 bl
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kuningan – Jawa Barat
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Suku : Sunda
Pekerjaan : Bertani
Lama Bekerja : >10th
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):
Tn. ER anak 085693870620, alamat bojongsari sawangan.
 II.Status Kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan sakit di bagian perut, sakit dibagian pinggang kanan, ulu
hati nyeri, sulit makan, mual dan muntah. BAB hitam
2. Faktor pencetus :
Terlalu banyak pikiran, kelelahan
3. Lamanya Keluhan :
2minggu SMRS

4. Timbulnya Keluhan : ( ) Bertahap

( √ ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat :
Pola makan tidak teratur, kebiasaan makan kurang sehat
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :
Langsung dibawa ke rumah sakit
Oleh orang lain:
Tidak ada
7. Diagnosa Medik :
a. Anemia renal
b. CKD st IV
III. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Tidak ada
b. Kecelakaan : Tidak ada
c. Pernah dirawat :
Penyakit : Hipertensi
Waktu : Awal November 2019
d. Operasi : Tidak ada
2. Alergi : Tipe Reaksi Tindakan
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
 3. Imunisasi : Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak Ada Tidak Ada

IV. Pola Kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit/Sebelum
Saat Di Rumah Sakit
di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan:….x/hari Jarang makan +/- 1x/hari 3x/hari
b. Nafsu makan: baik/tidak Tidak baik, karena mual Kurang baik, masih mual, tapi
Alasan : mual/ muntah/ muntah tidak muntah
sariawan/ …lain-lain
c. Porsi makanan yang 1 sendok 3 sendok
dihabiskan
d. Makanan yang tidak Susu Susu
disukai
e. Makanan yang membuat Tidak ada Tidak ada
alergi
f. Makanan pantangan Tidak ada Garam tinggi, berlemak
g. Makanan diet Tidak ada Rendah garam, rendah lemak
h. Penggunaan obat-obatan Tidak ada Tidak ada
sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
(NGT, dll)
2. Pola Eliminasi
a. BAK:
1) Frekuensi : ……x/hari 2x/hari sedikit 2x/hari sedikit
2) Warna :…………….. Kuning Kuning
3) Keluhan :…………….. Tidak ada Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu Tidak ada
(kateter,dll)
b. BAB:
1) Frekuensi :…..x/hari 2 hari sekali 1x/hari
2) Waktu Sore Pagi
:…………….
3) Warna Hitam Hitam
:…………….
4) Keluhan Sulit bab, keras Bab masih keras
:…………….
5) Konsistensi :……………. Keras, padat Keras, padat
6) Penggunaan Laksatif tidak Ya
(ya/tidak, jika ya
tuliskan nama obatnya)

3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi
1) Frekuensi 2x/hari 2x/hari
:…………x/hari
2) Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
:Pagi/Sore/Malam
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi:…………x/hari 2x/hari 1x/hari
2) Waktu : Pagi/ Pagi dan sore Pagi
Siang/ Setelah makan/
Sebelum tidur
 c. Cuci Rambut 2x/minggu Belum selama di RS
Frekuensi
:……………………

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Lama Tidur siang : Tidak tdur siang 1 jam
….jam/ hari
b. Lama Tidur malam: 3 jam sulit tidur 3 jam tidur gelisah
….jam/ hari
c. Kebiasaan sebelum tidur: Tidak ada Tidak ada
…………..
5. Pola Aktiivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja :Pagi/ Pagi sampai sore Tidak ada
Siang/ Malam
b. Olah raga: Ya/Tidak Tidak ada Tidak ada
c. Jenis Olah Raga: Tidak ada Tidak ada
……………
d. Frekuensi olah raga: Tidak ada Tidak ada
……….. x/mgg
e. Keluhan dalam Cepat lelah , agak sesak Lemas
beraktivitas
(pergerakan tubuh/mandi/
mengenakan
pakaian/sesak setelah
beraktifitas dll)
6. Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Ya/Tidak Tidak ada Tidak ada
1) Frekuensi :………………
2) Jumlah :………………
3) Lama pemakaian
b. Minuman keras/NAPZA: Tidak ada Tidak ada
Ya/Tidak
1) Frekuensi :……………..
2) Jumlah :……………..
3) Lama Pemakaian

V. Riwayat Keluarga
Genogram (tiga generasi dari klien)

……………………………………………………………………………………………………………………………
……..

……………………………………………………………………………………………………………………………
……..

……………………………………………………………………………………………………………………………
………
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yg menjadi faktor resiko
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………

VI. Riwayat Lingkungan

Kebersihan : baik
Bahaya : tidak ada
Polusi : tidak ada

VII. Aspek psikososial

1. Pola fikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :tidak ada
[ ] kaca mata
[ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[√ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin
[ ] membaca / menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : ingin cepat sembuh, kembali beraktifitas
seperti sedia kala.
Perubahan yang dirasa setelah sakit : cepat lelah, makin tidak bisa makan
setalah sakit karena mual muntah. Tidak bisaa bertani lagi
Suasana hati : biasa saja
Rentang perhatian :baik
3. Hubungan / komunikasi
a. Bicara bahasa utama indonesia
 [√ ] jelas bahasa daerah sunda
[√ ] relevan
[√ ] mampu mengepresikan
[√ ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[√ ] bersama orang lain, yaitu anak bungsu

c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : tidak ada
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Musyawarah

- Pola komunikasi : baik

- Keuangan : [√ ] memadai
[ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
[ ] hubungan orang tua
[ ] hubungan sanak keluarga
[ ] hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : tidak dikaji
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman tehadap fungsi seksual : tidak dikaji
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ √ ] di bantu orang lain, sebutkan : dibantu oleh anak-anaknya
 b. Yang disukai tentang diri sendiri: semuanya suka
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : kebiasaan kuirang sehat, seperti minum
the, minum kopi, kurang minum air putih dan jarang makan
d. Yang dilakukan jika stress :
[√ ] pemecahan masalah
[ ] makan
[ ] tidur
[ ] makan obat
[√ ] cari pertolongan
[ ] lain-lain (misal : marah, diam, dll) sebutkan
………………………………………………………………………………………………………………
…………
Apa yang dilakukan perawat agar anda merasa aman dan nyaman : berprilaku baik, dan
ramah serta sopan
Sistem nilai-kepercayaan
a. Siapa atau sumber kekuatan : anak-anank
b. Apakah Tuhan, Agama, kepecayaan penting untuk anda
[√ ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi).
Sebutkan: sholat 5 waktu
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah
Sakit,
Sebutkan sholat 5 waktu, dan berdzikir
8. Tingkat perkembangan :
Usia : ........................................................................................
Karakteristik : ........................................................................................
VIII. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat badan : 40kg
2. Tinggi badan : 145cm
3. Tekanan Darah : 145/71mmHg
4. Nadi : 79x/menit
5. Frekuensi Nafas : 18x/menit
6. Suhu Tubuh : 37˚C
7. Keadaan Umum :[ ] Ringan [ √ ] Sedang [ ] Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : [ √ ] Tidak
[ ] Ya,
lokasi…………………………………………….

b. Sistem Penglihatan
1. Sisi mata : [√ ]Simetri [ ] Asimetris
2. Kelopak mata : [√ ]Normal [ ] Ptosis
3. Pergerakan bola mata : [√ ]Normal [ ] Abnormal
4. Konjungtiva : [ ]Merah Muda [√ ] Anemis [ ] Sangat Merah
5. Kornea : [ √ ]Normal [ ]
Berkabut/keruh
6. Sclera : [ ]Ikterik [ √ ] Anikterik
7. Pupil : [√ ]Isokor [ ] Anisokor
[ ]Midriasis [ ] Miosis
8. Otot-otot mata : [ √ ]Tidak ada kelainan [ ] Juling keluar
[ ]Juling ke dalam [ ] Berada di
atas
9. Fungsi penglihatan : [√ ]Baik [ ] Kabur
[ ]Diplopia
10. Tanda-tanda radang: tidak ada
 11. Pemakaian kacamata : [ √ ] Tidak [ ]Ya,
jenis………………………..
12. Pemakaian lensa kontak; tidak ada
13. Reaksi terhadap cahaya: baik

c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga : [√ ]Normal [ ]Tidak, kanan/kiri……………
2. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : tidak ada
3. Kondisi telinga tengah : [√ ]Normal [ ]Kemerahan
[ ]Bengkak [ ]Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga : [√ ]Tidak [ ]Ada,……………………………….
[ ]Darah, nanah dll……………………………………………
5. Perasaan penuh di telinga : [√ ]Tidak [ ]Ada
6. Tinnitus : [ √ ]Tidak [ ]Ada
7. Fungsi pendengaran :[ ]Kurang [ √ ]Normal
8. Gangguan keseimbangan : [ √ ]Tidak [ ]Ya,…………………..........
9. Pemakaian alat bantu : [√ ]Tidak [ ]Ya

d. Sistem Wicara : [√ ]Normal [ ]Tidak,…………………………………………

[ ]Aphasia [ ]Aphonia
[ ]Dysaritria [ ]Dysphasia
[ ]Anarthia

e. Sistem Pernafasan
1. Jalan nafas : [ √ ] Bersih
[ ] Ada
Sumbatan,……………………………………………………………
 2. Pernafasan : [√ ] Tidak Sesak [ ]
Sesak,………………………………………..
3. Menggunakan alat bantu pernafasan : [√ ]Tidak [ ]Ya
4. Frekuensi : 18x/menit
5. Irama : [√ ]Teratur [ ]Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : spontan .(spontan, kausmull, cheynestoke, biot,dll)
7. Kedalaman : [√ ]Dalam [ ] Dangkal
8. Batuk : [√ ]Tidak [ ]Ya……………..(produktif/tidak)
9. Sputum : [√ ]Tidak [ ]Ya……………..(putih/kuning/hijau)
10. Konsistensi :[ ]Kental [√ ]Encer
11. Terdapat darah : [√ ]Tidak [ ]Ya
12. Palpasi dada : krepitasi (-), benjolan (-)
13. Perkusi dada : sonor dikedua lapang paru
14. Suara nafas : [√ ]Vesikuler [ ]Ronkhi
[ ]Wheezing [ ]Rales
15. Nyeri saat bernafas : [√ ]Tidak [ ]Ya

f. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
a. Nadi : 79x/menit [√ ]Teratur [ ]Tidak teratur
Denyut : [ ] Lemah [√ ] Kuat
b. Tekanan darah : 145/71.mmHg
c. Distensi vena jugularis : Kanan : [ √ ]Tidak [ ]Ya
Kiri : [ √ ]Tidak [ ]Ya
d. Temperature kulit : [√ ] Hangat [ ]Dingin
e. Warna kulit : [ √ ] Pucat [ ]Sianosis [ ]Kemerahan
f. Pengisian kapiler : <2detik
g. Edema :[ ]Ya,……………… [ √ ]Tidak
 2. Sirkulasi Jantung
a. Kecepatan denyut jantung apical :79x/menit
b. Irama : [ √ ]Teratur [ ]Tidak teratur
c. Kelainan bunyi jantung : [ ]Murmur [ ] Gallop
d. Sakit dada : [√ ]Tidak [ ]Ya
Timbul saat : ................................................................................
Karakteristik : ................................................................................
Skala nyeri : ................................................................................

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1. Pucat :[ ]Tidak [ √ ]Ya
2. Perdarahan : [√ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Peteki [ ]Purpura [
]Mimisan
[ ]Perdarahan gusi [
]Ekimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1. Keluhan sakit kepala : terkadang
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. Glasgow Coma Skale (GCS) : E6 M4 V5
4. Tanda-tanda peningkatan TIK: [√ ]Tidak [
]Ya,…………………………
5. Gangguan sistem persyarafan: [ ]Kejang [ ]Pelo
Tidak ada [ ]Mulut mencong [ ]Disorientasi
[ ]Polinueritis/kesemutan
[ ]Kelumpuhan ekstremitas
 (kanan/kiri/atas/bawah)

6. Pemeriksaan reflex:
a. Refleks fisiologis : [√ ]Normal [
]Tidak,………………………………
b. Refleks Patologis : [ √ ]Tidak [
]Ya,…………………………………….

i. Sistem Pencernaan
Keadaan Mulut:
1. Gigi :[ ]Caries [√ ]Tidak
2. Penggunaan gigi palsu :√[ ]Tidak [
]Ya
3. Stomatitis : [ √ ]Tidak [ ]Ya
4. Lidah Kotor : [ √ ]Tidak [ ]Ya
5. Saliva : [ √ ]Normal [ ]Abnormal
6. Muntah : [ √ ]Tidak [ ]Ya
a. Isi : .....................................................................
b. Warna : .....................................................................
c. Frekuensi : ............................................................ x/hari
d. Jumlah : ................................................................. ml
7. Nyeri daerah perut : [ ]Tidak [ √ ]Ya
8. Skala nyeri :3
9. Lokasi dan karakteristik nyeri :dekat ulu hati, seperti ditindih
10. Bising usus :12x/menit
11. Diare : [ √ ]Tidak [ ]Ya,………………………..
a. Lamanya :
………………………......………………………………………………………..
 b. Warna feces :
………………………….......…………………………………………………….
c. Konsistensi feces: …………………..…….....……………………………………………………
12. Konstipasi :[ ]Tidak [√ ]Ya,lama 2hari
13. Hepar :[ ]Teraba [√ ]Tidak teraba
14. Abdomen : [ √ ]Lembek [ ]Kembung
[ ]Asites [ ]Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : [ √ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Exoptalmus [ ]Tremor
[ ]Diaporesis
Nafas berbau keton : [√ ]Tidak [ ]Ya
[ ]Poliuri [ ]Polidipsi [
]Poliphagi
Luka gangrene : [√ ]Tidak [ ]Ya,lokasi
Kondisi luka :
………………………………………….......………………………………………..
k. Sistem Urogenital
Balance cairan : Intake 650 ml, Output 250 ml
Perubahan pola kemih : [ ]Retensi [ ]urgensi [√
]Disuria
[ ]Tidak lampias [ ]Nocturia
[ ] Inkontinensia
BAK : warna: [ ]Kuning jernih [ √ ] kuning
kental/coklat
Distensi/ketegangan kandung kemih: [ √ ]Tidak [ ]Ya
Keluhan sakit pinggang :[ ]Tidak [ √ ]Ya
Skala nyeri :3
l. Sistem integument
Turgor kulit : [ √ ]Baik [ ]Buruk
Temperature kulit : …………………………………………………………………………………..
Warna kulit : [√ ]Pucat [ ]Sianosis [ ] Kemerahan
Keadaan Kulit : [√ ]Baik [ ]Lesi [ ] Ulkus
[ ]Luka,
lokasi…………………………………………………………..
[ ]Insisi operasi,
lokasi………………………………………………

Kondisi…………………………………………………………………..
[ ]Gatal-gatal [ ]Memar/lebam
[ ]Kelainan Pigmen
[ ]Dekubitus,
lokasi……………………………………………………
Kelainan Kulit : [√ ]Tidak [ ]Ya
Kondisi kulit daerah pemasangan infuse:…………………………………………………………..
Keadaan rambut : Tekstur : [√ ]Baik [ ]Tidak [
]Alopesia
Kebersihan: [ ]Tidak [ √ ]Ya

m. Sistem Muskuloskeletal
1. Kesulitan dalam pergerakan :[ ]Ya [√ ]Tidak
2. Sakit pada tulang, sendi, kulit : [ ]Ya [ √ ]Tidak
3. Fraktur :[ ]Ya [√ ]Tidak
4. Lokasi :………………………………………………………………………….
5. Kondisi :………………………………………………………………………….
 6. Kelainan bentuk tulang sendi :[ ]Kontraktur [ ]Bengkak
[ ]lain-lain, sebutkan……………………….
7. Kelainan struktur tulang belakang : [ ]Skoliasis [
]Lordosis [ ]Kiposis
8. Keadaan tonus otot : [ √ ]Baik [ ] Hipotoni [
]Hipertoni [ ]Atoni
9. Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
Data Tambahan (Pemahaman klien tentang penyakit):
Klien memahami bahwa penyakitnya datang karena pola hidup yang kurang sehat, kerap
mengkonsumsi the dan kopi lalu sangat kurang untu meminum air putih. Anak klien
mengatakan bahwa kondisi penyakitnya diperparah karena klien merupakan seorang yang
memikirkan hal-hal kecil sehingga mudah stress.

Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah: Lab, Radiologi,

Endoskopi dll)
 Lab tgl 25/11/19
-Hematologi -Fungsi Ginjal
HB ; 5,8g/dl Ureum darah: 310*(nilai kritis)
HT : 19% Kreatinin Darah: 13,4*(nilai kritis)
Lekosit : 11.3 ribu/ul

-Elektrolit darah
Natrium: 119 (nilai kritis)
Kalium:5,61* (nilai kritis)
Klorida:94* (nilai kritis)

Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)

- Hemodialisa 2x/mingu (senin dan kamis)
-
Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi
dan evaluasi secara umum) :
Klien datang dengan keluhan nyeri perut di ulu hati, agak sesak, mual dan muntah serta sulit
masuk makanan. Sebelum ke RS Fatmawati, klien sudah datang ke RS di daerah Kuningan dan
RS Elsyifa. Kemudian di rujuk ke RS Fatmawati. Klien juga mengatakan pinggang bagian kanan
belum lama ini juga dirasakan nyeri dengan skala 3, Pusing (+). Saat dirumah klien
mengatakan cepat lelah bila beraktifitas biasa, kebiasaan makan ikan asin, sayur asem, dan
sambal. Tidak suka susu. Saat dirumah, kaki klien penah bengkak namun anak klien
membatasi cairan yang masuk sehingga bengkak teratasi. Datang pertama kali di IGD lalu di
cek darah. Hasil lab darah menunjukkan abnormality pada hematologi dan fubgsi ginjal serta
elektrolit darah.
 ANALISA DATA
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :

Data masalah kesehatan Masalah Kesehatan Etiologi

Data obyektif

Data subyektif
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :

No. Diagnosa keperawatan

5
 RENCANA PERAWATAN
Ruangan :
Dx medis :
Nama Klien :

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana tindakan Rasional

& Data Penunjang
 IMPLEMENTASI
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
IMPLEMENTASI
keperawatan nama
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama