KUESIONER DAMPAK STRESS AKADEMIK TERHADAP PERILAKU MEROKOK

MAHASISWA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Usia :
2. Kelas :
3. Jurusan :
4. Fakutas :
5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (lingkari jawabanmu)

B. PERILAKU MEROKOK RESPONDEN

Lingkari jawaban yang kamu pilih.

1. Apakah kamu pernah merokok?

1 Ya
1 Tidak (lanjut ke P.2)
2. Apakah sampai sekarang masih merokok?
1. Ya
2. Tidak (lanjut ke P.8)
3. Sudah berapa lama kamu merokok?
1. Kurang dari 1 tahun
2. Lebih dari 1 tahun
4. Pada umur berapa kamu mulai merokok?
1. Kurang dari 10 tahun
2. Lebih dari 10 tahun
5. Alasan pertama kali merokok?
1. Iseng
2. Penasaran/Ingin mencoba-coba
3. Diajak/dipaksa teman
4. Mencontoh orang tua
5. Agar terlihat dewasa/keren
6. Agar terlihat seperti tokoh idola
7. lainnya, sebutkan ____________
6. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
1. Saat merasa bosan
2. Saat stress/kesal/marah
3. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
4. Saat mulut terasa tidak enak
5. Saat santai/iseng
 6. Saat melihat orang merokok
7. Lainnya, sebutkan _____________________
7. Sejak kapan kamu berhenti merokok?
2 Kurang dari 1 tahun yang lalu
2 Lebih dari 1 tahun yang lalu
8. Alasan kamu berhenti merokok?
1. Sakit
2. Dilarang orang tua/keluarga
3. Atas kesadaran sendiri
4. Lainnya, sebutkan ____________

C. STRESS AKADEMIK

Beri tanda check list (√) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.

Keterangan: SS = Sangat Setuju, S = Setuju, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat Tidak Setuju

PERTANYAAN S S TS STS
S
 1. Saya akan mudah marah jika ada yang menyinggung saya. 28. 29.
2. Saya selalu merasa cemas dan gelisah setiap saat.
3. Saat ujian saya akan merasa sangat gelisah.
4. Ketika dosen memberikan banyak tugas, saya akan merasa panik dan sulit
berkonsentrasi.
5. Saya sering merasa sakit kepala disaat mengerjakan tugas.
6. Saya sering merasa sakit perut disaat ingin menghadap dosen.
7. Jantung saya akan berdebar lebih kencang jika dosen memberikan tugas, baik
individu maupun kelompok.
8. Saya sering tidur larut malam karena mengerjakan tugas.
9. Saya selalu mengerjakan tugas sehari sebelum waktu pengumpulan.
10. Saya selalu keringat dingin saat dosen memanggil nama saya.
11. Saya merasa mudah lelah saat berada di kampus.
12. Saya mengalami insomnia (kesulitan tidur).
13. Saya selalu merasa tugas yang saya kerjakan masih sangat kurang.
14. Saya merasa teman – teman saya jauh lebih unggul daripada saya.
15. IP semester saya cenderung menurun.
16. Saya sulit dalam mengambil keputusan.
17. Saya merasa tidak pernah memberikan kontribusi yang penting di kelas
maupun kelompok saya.
18. Saya selalu merasa takut saat bertemu dengan dosen.
19. Saya tidak mempunyai banyak teman dikampus.
20. Saya sering sengaja tidak masuk kelas disaat mata kuliah yang tidak saya
sukai.
21. Saya sering terlambat ke dalam kelas.
22. Saya sering berbohong kepada orang lain.
23. Saya akan merasa gugup jika didepan orang banyak.
24. Saya merasa tersinggung disaat teman menanyakan IPK saya.
25. Saya merasa kuliah menambah beban saya.
26. Beberapa kali saya telat mengumpulkan tugas.
27. Saya menggerutuk ketika dosen memberikan banyak tugas.

A. PRILAKU MEROKOK

Beri tanda check list (√) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.

Keterangan: SS = Sangat Setuju, S = Setuju, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat Tidak Setuju

PERTANYAAN SS S T STS
S
1. Disaat merokok saya akan merasa lebih tenang dan bahagia.
2. Saya merokok untuk meningkatkan kebahagiaan saya.
3. Disaat memegang rokok, saya sudah merasa bahagia.
4. Disaat saya marah, saya akan otomatis merokok.
5. Saya merokok untuk menghilankan rasa cemas, khawatir dan takut.
6. Saya akan merokok disaat saya merasa gugup.
7. Saya akan merokok disaat saya merasa kesepian dan bosan.
8. Saya akan otomatis merokok setiap hari.
9. Jumlah rokok yang saya konsumsi perhari akan meningkat disaat saya ada
masalah.
10. Saya merokok disaat sedang mengerjakan tugas.
11. Disaat banyak tugas saya akan otomatis mulai merokok.
12. Disaat saya merasa gundah saya akan mulai merokok.
13. Merokok dapat mengurangi kemarahan saya.
14. Merokok dapat menenangkan diri saya di dalam situasi terburuk.
15. Merokok membuat saya merasa lebih keren.
16. Saya memainkan batang rokok dengan tangan saya.
17. Saya terbiasa merokok dimana saja.
18. Saya terbiasa memulai hari dengan merokok.