PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No.6 Telp (022) 4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG 40171

Bandung, 10 Maret 2020

Nomor : 005/3136-BPSMK Kepada
Sifat : Biasa Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi Jawa Barat Wilayah XI
Perihal : Undangan di
Tempat

Dengan hormat kami sampaikan, Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat akan
melaksanakan verifikasi dokumen usulan calon penerima bantuan pembangunan Ruang
Praktek Siswa (RPS), Pembangunan Perpustakaan dan Rehabilitasi Ruang Belajar SMK
melalui Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan Bidang Pendidikan Tahun 2020.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami minta Saudara untuk menugaskan Kepala
SMK (sesuai daftar terlampir) untuk mengikuti kegiatan dimaksud yang akan
diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 12 Maret 2020

Tempat : Aula TIKOMDIK Lt. III Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Alamat : Jl. Dr. Radjiman No. 6 Bandung
Waktu : Pukul 13.00 WIB. s.d. Selesai

Dengan membawa kelengkapan sebagai berikut :

Calon Penerima Bantuan Ruang Praktek Siswa (RPS) / Ruang Perpustakaan

1. Surat Tugas dari Kepala Cabang Dinas Wilayah;
2. Foto copy kepemilikan lahan;
3. Printout foto lokasi/lahan rencana pembangunan Ruang Praktek Siswa (RPS) /
Ruang Perpustakaan (Berwarna);
4. Untuk SMK Negeri membuat Surat pernyataan kesiapan lahan dan luas lahan untuk
Pembangunan Ruang Praktek Siswa (RPS) / Ruang Perpustakaan di tanda tangani
oleh Kepala Sekolah bermaterai (Format terlampir);
5. Untuk SMK Swasta membuat Surat pernyataan kesiapan lahan dan luas lahan untuk
Pembangunan Ruang Praktek Siswa (RPS) / Ruang Perpustakaan di tanda tangani
oleh Ketua Yayasan bermaterai (Format terlampir);
6. Semua berkas dimasukan ke dalam map
 Bantuan Ruang Praktek Siswa (RPS) berwarna (Merah)
 Bantuan Perpustakaan berwarna (Kuning)

Calon Penerima Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas

1. Surat Tugas dari Kepala Cabang Dinas Wilayah;
2. Analisia Tingkat Kerusakan “Per-Ruang Kelas” (Format Terlampir);
3. Printout foto lokasi yang akan di rehab “Per-Ruang Kelas” (Berwarna);
4. Semua berkas dimasukan ke dalam map berwarna (Biru).

Demikian atas perhatian serta kerjasama yang baik, kami ucapkan terimakasih.

a.n. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Barat
Kepala Bidang PSMK,

DEDEN SAEPUL HIDAYAT, S.Pd., M.Pd.

Pembina
NIP. 19700228 199802 1 002
Tembusan Yth :
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
LAMPIRAN SURAT UNDANGAN
Nomor : 005/3136-BPSMK
Tanggal : 10 Maret 2020

MENU
NO KAB./KOTA NAMA SEKOLAH ALAMAT KOPETENSI KEAHLIAN KETERANGAN
KEGIATAN
1 Kab. Garut SMKN 5 Garut Jl. Raya Cikelet Kec. Cikelet Kemaritiman Nautika Kapal Penangkap Ikan Ruang Praktek Siswa (RPS)
2 Kab. Garut SMKS Santana 1 Cibatu Garut Jl. Siliwangi 92 Cibatu Kec. Cibatu Sektor Industri Teknik Pemesinan Ruang Praktek Siswa (RPS)
SMK Islam Terpadu Muhajirin
3 Kab. Garut Jl. Keramat Godog Kp. Cogreg RT. 01/09 Kec. Karangpawitan Sektor Industri Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Ruang Praktek Siswa (RPS)
Karangpawitan
SMK Bina Siswa Mandiri Bl.
4 Kab. Garut Jl. Raya Limbangan-Leuwigoong Km. 0,06 Kec. Blubur Limbangan Sektor Industri Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Ruang Praktek Siswa (RPS)
Limbangan
5 Kab. Garut SMK Kiansantang Sukawening Kp. Eureun Sono Desa. Sukaluyu Kec. Sukawening Sektor Industri Teknik dan Bisnis Sepeda Motor Ruang Praktek Siswa (RPS)
Ketahanan Agribisnis Tanaman Pangan dan
6 Kab. Garut SMKS TPI Al-Ghoniyyah Selaawi Kp. Cikaso Rt 01 Rw 06 Desa Cigawir Kec. Selaawi Ruang Praktek Siswa (RPS)
Pangan Hortikultura
Ketahanan Agribisnis Tanaman Pangan dan
7 Kab. Garut SMKN 12 Garut Jl. Cimanuk No. 285 Kec. Tarogong Kidul Ruang Praktek Siswa (RPS)
Pangan Hortikultura
8 Kab. Garut SMKS BMI Cikajang Jl. Raya Cikajang No. 45 Kec. Cikajang Sektor Industri Teknik Kendaraan Ringan Otomotif Ruang Praktek Siswa (RPS)
SMKS Nuurul Muttaqiin
9 Kab. Garut Jl. Raya Cisurupan No. 160 Kec. Cisurupan Industri Kreatif Multimedia Ruang Praktek Siswa (RPS)
Cisurupan
10 Kab. Garut SMKS Maarif Pameungpeuk Jl. Cikopo Kec. Pameungpeuk Antar Wilayah - Perpustakaan
11 Kab. Garut SMK Bina Muda Raksa Kp. Cikopo Cikajang Garut Kec. Cikajang Antar Wilayah - Perpustakaan
12 Kab. Garut SMKS Muhammadiyah Cikelet Jl. Cigolewang RT. 01/01 Kec. Cikelet Antar Wilayah - Perpustakaan
13 Kab. Garut SMKS Plus Al-Hidayah Cilawu Kp. Cigarungsang RT. 02/01 Kec. Cilawu Antar Wilayah - Perpustakaan
14 Kab. Garut SMK Mutiara Bangsa Kp. Cioyod Kec. Bayongbong Antar Wilayah - Perpustakaan

a.n. Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Jawa Barat
Kepala Bidang PSMK,

DEDEN SAEPUL HIDAYAT, S.Pd., M.Pd.

Pembina
NIP. 19700228 199802 1 002
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN
Format Untuk SMK NEGERI:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Pembangunan Ruang Praktek Siswa (RPS)
2. Pembangunan Ruang Perpustakaan
Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : Kepala SMK Negeri ........................................
Alamat : Jalan ...............................................................
Kec. .....................
Kab./Kota*) : ........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang akan digunakan untuk pembangunan Ruang
Praktek Siswa (RPS) / Ruang Perpustakaan*) Tahun 2020 di SMK ......................... alamat
............................... Kecamatan ........... Kab/Kota ............... seluas ........... m2. Dengan bukti-
bukti kepemilikan sebagai berikut :

1. Sertifikat : .............. M2. Atas Nama : ..............

2. Akta Jual Beli : .............. M2. Atas Nama : ..............
3. Akta Wakaf : .............. M2. Atas Nama : ..............
4. Akta Hibah : .............. M2. Atas Nama : ..............
5. Kontrak/Sewa : .............. M2. Selama : .............. Tahun. Atas Nama ..............
6. Hak Guna Pakai : .............. M2. Selama : .............. Tahun. Atas Nama ..............
7. Lain-lain : ........................................
(Terlampir Surat-Surat Kepemilikan)

Tanah kosong yang siap bangun diatas tidak termasuk Lapangan Upacara dan
Lapangan Olahraga.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan
ini, saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau
paksaan dari pihak manapun kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini
dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : .............................
Pada Tanggal : 3 Mei 2016
Saya yang membuat pernyataan,

Cap dan Tanda tangan

di atas materai 6.000,-

( ........................................ )

Saksi-saksi :

Nama Tanda Tangan Jabatan

1. ............................................. ..................................... .....................................

2. ............................................. ..................................... .....................................

Keterangan : *) Coret Yang Tidak Perlu

 KOP YAYASAN

SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN
Format Untuk SMK SWASTA:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Pembangunan Ruang Praktek Siswa (RPS)
2. Pembangunan Ruang Perpustakaan

Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Jabatan : Ketua Yayasan ................................................
Alamat : Jalan ................................................................
Kec. ......................
Kab/Kota : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang akan digunakan untuk pembangunan Ruang
Praktek Siswa (RPS) / Ruang Perpustakaan*) Tahun 2020 di SMK ......................... alamat
............................... Kecamatan ........... Kab/Kota ............... seluas ........... m2. Dengan bukti-
bukti kepemilikan sebagai berikut :

1. Sertifikat : .............. M2. Atas Nama : ..............

2. Akta Jual Beli : .............. M2. Atas Nama : ..............
3. Akta Wakaf : .............. M2. Atas Nama : ..............
4. Akta Hibah : .............. M2. Atas Nama : ..............
5. Kontrak/Sewa : .............. M2. Selama : .............. Tahun. Atas Nama ..............
6. Hak Guna Pakai : .............. M2. Selama : .............. Tahun. Atas Nama ..............
7. Lain-lain : ........................................
(Terlampir Surat-Surat Kepemilikan)

Tanah kosong yang siap bangun diatas tidak termasuk Lapangan Upacara dan
Lapangan Olahraga.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan
ini, saya bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau
paksaan dari pihak manapun kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini
dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : .............................
Pada Tanggal : 3 Mei 2016
Saya yang membuat pernyataan,

Cap dan Tanda tangan

di atas materai 6.000,-

( ........................................ )

Saksi-saksi :

Nama Tanda Tangan Jabatan

(Kepala Sekolah)
1. ............................................. .....................................

2. ............................................. ..................................... .....................................

Keterangan : *) Coret Yang Tidak Perlu

 ANALISA TINGKAT KERUSAKAN Format Untuk Rehabilitasi
PADA KOMPONEN/SUB KOMPONEN BANGUNAN GEDUNG
REHABILITASI GEDUNG KELAS “Per-Ruang” Kelas yang akan direhab
TAHUN 2020
NAMA SEKOLAH : JENIS BANGUNAN (**)
ALAMAT SEKOLAH : 1 Lantai 2 Lantai 3 Lantai
PROVINSI : RENCANA REHAB (**)
KAB./KOTA : Lantai Dasar Lantai 2 Lantai 3
TELP/FAX/EMAIL : BANTUAN REHAB GEDUNG
LUAS RUANG & JUMLAH REHAB : Nama Ruang Tahun Dibangun Rehab ke
TYPE BANGUNAN : (Semi Permanen) / (Permanen) (*)

Bobot %
No. Komponen Bangunan Sub Komponen Bangunan
Terhadap Seluruh Bangunan Tingkat Kerusakan (%) Nilai Kerusakan (%)
(a) (b) (c) (d) (e) (f) = (d) x (e)
1 PONDASI Pondasi 12
2 STRUKTUR Kolom dan Balok 19
Plesteran 2
3 ATAP Kuda-kuda 5,5
Gording+Listplang 2
Penutup Atap 4
4 PLAFON Rangka Plafon 4
Penutup Plafon 5
5 DINDING Batubata/Batako 7
Plesteran 3
Jendela Kaca 2,5
Pintu 3
Kusen 3
6 LANTAI Penutup Lantai 10,5
7 UTILITAS Instalasi Listrik 4
Instalasi Air 3
Drainase/Limbah 1,5
8 FINISHING Struktur 1
Plafon 3
Dinding 2,5
Kusen/Daun 2,5
Jumlah 100
NILAI TINGKAT KERUSAKAN (%)

Ringan ≥30%

Sedang 31% - 45%

Berat 46% - 65%

Hasil Pengamatan Lapangan

A. Jenis Perawatan *) : (Ringan) (Sedang) (Berat) (*)

B. Nilai Kerusakan :

C. Luas Ruang di Rehab : 243 m²

D. Harga Satuan Wilayah : Rp.

E. Perkiraan Biaya (Rp.) : Rp.

Terbilang ( …………………………………………………………………………………………………………….. )

F. Harga Satuan Rehab per m² : Rp/m² ……………………………………

…………………., ……………………….. 2020

Mengetahui/Menyetujui Tim Observasi Perencana/Pengawas

Kepala Sekolah

( ………………………………………….. ) ( ………………………………………….. )

Penjelasan Singkat Kondisi Bangunan:

Bangunan rusak pada bagian atap, harus diperbaiki karena atap bergelombang dimungkinkan

kondisi kuda-kuda rapuh ….. Pasangan dinding batubata sebagian miring dan retak …. Lantai abu diganti keramik.

(*) = coret yang tidak perlu

(**) = beri tanda yang sesuai
(ü)