DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

(SLKS)

Nama Lengkap : …………………………………………………………..

Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………..

Pangkat/Golongan Ruang Terakhir : …………………………………………………………..

SK CPNS : (nomor dan Tanggal SK)

TMT CPNS ……………………………………………………

Jabatan Terakhir : (nama jabatan/ nomor dan tanggal SK)

Instansi : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………..

Agama : …………………………………………………………..

Tanda Kehormatan Yang sudah dimiliki: : Penghargaan/nomor, tanggal SK dan Tahun Kepres.

Hukuman Disiplin : (jenis HD, nomor, tanggal dan tahun dijatuhi hukuman TMT

s.d selesai)

CTLN : (nomor, tanggal dan tahun CTLN)

Gorontalo, Maret 2020

Mengetahui
Yang Bersangkutan KEPALA DINAS,

Dr. Ir. Hi. YOSEF P. KOTON, M.Si

NIP. PEMBINA UTAMA MADYA / IV D
NIP. 19651226 199803 1004
 PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jln. M. Thayeb Gobel Desa Tinelo Ayula Kecamatan Bulango Selatan Kab. Bone Bolango

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 420 /DIKBUDPORA/ /SEK/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ir. Hi. YOSEF P. KOTON, M.Si. ALVON USMAN
NIP : 19651226 199803 1004101
Pangkat,Gol/Ruang : Pembina Utama Madya / IV D
Jabatan : Kepala Dinas DIKBUDPORA Provinsi Gorontalo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/ GolonganRuang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Bahwa benar-benar tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai prasyarat usul penerima Piagam
Penghargaan Satyalancana Karya Satya, dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan : Gorontalo
Pada tanggal : Maret 2020
KEPALA DINAS,

Dr. Ir. Hi. YOSEF P. KOTON, M.Si

PEMBINA UTAMA MADYA / IV D
NIP. 19651226 199803 1004