Anda di halaman 1dari 5

A.

Data Demografi Keluarga


Pendidikan Kepala Keluarga:
D10: SD (), SMP (3), SMA (4), S1 (3)= 10
D8: SD (6), SMP (7), SMA (6), S1 (1)=20
E3: SD (8), SMP (2), SMA (6), S1 ()=16
D2: SD (4), SMP (10), SMA (2), S1 ()=16
D3: SD (2), SMP (4), SMA (12), S1 () = 18
Pekerjaan Kepala Keluarga:
D10: Wirausaha (1), Guru (1), Swasta (3), Petani (), Buruh (2), PNS (1), Pedagang (2), Sopir (),
Tidak Bekerja ()
D8: Wiraswasta (1), Guru (), Swasta (11), Petani (), Buruh (5), PNS (1), Pedagang (), Sopir (1),
Tidak Bekerja (1)
E3: Wiraswasta (6), Guru (), Swasta (2), Petani (-), Buruh (8), PNS (), Pedagang (), Sopir (), Tidak
Bekerja ()
D2: Wirausaha (), Guru (2), Swasta (10), Petani (), Buruh (2), PNS (), Pedagang (2), Sopir (), Tidak
Bekerja ()
D3: Wirausaha (1), Guru (), Swasta (11), Petani (2), Buruh (2), PNS (), Pedagang (1), Sopir (1),
Tidak Bekerja ()

Penghasilan:
D10: 1.000.000 (), 1.000.000-3.000.000 (6), >3.000.000 (4)
D8: 1.000.000 (), 1.000.000-3.000.000 (18), >3.000.000 (2)
E3: 1.000.000 (), 1.000.000-3.000.000 (10), >3.000.000 (6)
D2: 1.000.000 (), 1.000.000-3.000.000 (10), >3.000.000 (6)
D3: 1.000.000 (), 1.000.000-3.000.000 (13), >3.000.000 (5)
B. Lingkungan Fisik
Tipe Rumah
D10: Permanen (7), Semi Permanen (3), Tidak Permanen ()
D8: Permanen (18), Semi Permanen (2), Tidak Permanen ()
E3: Permanen (16), Semi Permanen (), Tidak Permanen ()
D2: Permanen (16), Semi Permanen (), Tidak Permanen ()
D3: Permanen (18), Semi Permanen (), Tidak Permanen ()
Keadaan Lantai
D10: Tanah dan Papan (), Keramik (7), Semen (3)
D8: Tanah dan Papan (), Keramik (14), Semen (6)
E3: Tanah dan Papan (), Keramik (6), Semen (10)
D2: Tanah dan Papan (), Keramik (3), Semen (13)
D3: Tanah dan Papan (), Keramik (7), Semen (11)
Membuka Jendala Kamar Tidur
D10: Ya (5), Tidak (5)
D8: Ya (5), Tidak (15)
E3: Ya (8), Tidak (8)
D2: Ya (9), Tidak (7)
D2: Ya (13), Tidak (5)
Membuka Jendala Ruang Keluarga
D10: Ya (5), Tidak (5)
D8: Ya (5), Tidak (15)
E3: Ya (8), Tidak (8)
D2: Ya (9), Tidak (7)
D3: Ya (13), Tidak (5)
Keadaan Cahaya Rumah
D10: Terang (3), Remang-remang (5), Gelap (2)
D8: Terang (1), Remang-remang (10), Gelap (9)
E3: Terang (6), Remang-remang (10), Gelap (0)
D2: Terang (0), Remang-remang (16), Gelap ()
D3: Terang (0), Remang-remang (18), Gelap ()
Pembuangan Limbah
D10: Lancar (10), Tidak lancar ()
D8: Lancar (20), Tidak lancar ()
D2: Lancar (16), Tidak lancar ()
E3: Lancar (16), Tidak lancar ()
D3: Lancar (18), Tidak lancar ()
Sumber Air
D10: PAM (), Sumur (10), Air Mineral ()
D8: PAM (), Sumur (20), Air Mineral ()
E3: PAM (), Sumur (16), Air Mineral ()
D2: PAM (), Sumur (16), Air Mineral ()
D3: PAM (), Sumur (18), Air Mineral ()
Hewan Ternak
D10: Ya (1), Tidak ()
D8: Ya (0), Tidak ()
E3: Ya (3), Tidak ()
D2: Ya (0), Tidak ()
D3: Ya (1), Tidak ()
Letak Kandang
D10: Disamping: 1
E3: Didepan: 2, Dibelakang: 1
D3: Didepan (1)
Kebiasaan Buang Sampah
D10: Dibakar (3), Dikubur (), Diangkut petugas (7), berserakan ()
D8: Dibakar (3), Dikubur (), Diangkut petugas (17), berserakan ()
E3: Dibakar (), Dikubur (), Diangkut petugas (16), berserakan ()
D2: Dibakar (1), Dikubur (), Diangkut petugas (15), berserakan ()
Jamban (Ada semua)
D2: Dibakar (1), Dikubur (), Diangkut petugas (15), berserakan ()
D3: Dibakar (), Dikubur (), Diangkut petugas (18), berserakan ()
Pembuangan Air Kotor:
D10: Selokan tertutup (), selokan terbuka (10), langsung ke tanah ()
D8: Selokan tertutup (), selokan terbuka (20), langsung ke tanah ()
E3: Selokan tertutup (), selokan terbuka (16), langsung ke tanah ()
D2: Selokan tertutup (), selokan terbuka (16), langsung ke tanah ()
D3: Selokan tertutup (), selokan terbuka (18), langsung ke tanah ()
C. Transportasi
Kepemilikan Alat Transportasi
D10: Ya (10), Tidak ()
D8: Ya (20), Tidak ()
E3: Ya (16), Tidak ()
D2: Ya (16), Tidak ()
D3: Ya (17), Tidak ()
Alat transportasi yang dimiliki
D10: Tidak ada (), motor (9), mobil (), mobil dan motor (1), bentor ()
D8: Tidak ada (), motor (18), mobil (), mobil dan motor (2), bentor ()
E3: Tidak ada (), motor (13), mobil (), mobil dan motor (3), bentor ()
D2: Tidak ada (), motor (16), mobil (), mobil dan motor (), bentor ()
D3: Tidak ada (1), motor (16), mobil (), mobil dan motor (), bentor (1)
Jumlah Kendaraan
D10: 1 (9), 2 (1), >3 (-)
D8: 1 (18), 2 (2), >3 (-)
E3: 1 (13), 2 (3), >3 (-)
D2: 1 (16), 2 (-), >3 (-)
D3: 1 (18), 2 (-), >3 (-)
Alat Transportasi Yang Digunakan Ke Yankes
D10: Jalan kaki (), angkutan umum (), motor (10)
D8: Jalan kaki (), angkutan umum (), motor (20)
E3: Jalan kaki (), angkutan umum (), motor (10)
D2: Jalan kaki (), angkutan umum (12), motor (4)
D2: Jalan kaki (), angkutan umum (8), motor (10)
D. Keamanan
(Tidak ada poskamling)
E. Politik dan Pemerintahan
Kepemilikan Asuransi Kesehatan
D10: Ya (7),Tidak (3)
D8: Ya (5),Tidak (15)
E3: Ya (4),Tidak (12)
D2: Ya (10),Tidak (6)
D3: Ya (10),Tidak (8)
Jenis Asuransi
D10: BPJS (6), Asuransi swasta (1), Tidak ada (3)
D8: BPJS (5), Asuransi swasta (), Tidak ada (15)
E3: BPJS (4), Asuransi swasta (), Tidak ada (12)
D2: BPJS (7), Asuransi swasta (3), Tidak ada (6)
D3: BPJS (10), Asuransi swasta (), Tidak ada (8)
F. Ekonomi
Pendapatan Ekonomi Keluarga (Cukup/Tidak): Cukup

G. Pelayanan Kesehatan dan Sosial


Presentasi Penyakit 3 Bulan Terakhir
D10: Hipertensi (1), Lainnya(9)
D8: Lainnya (20)
E3: Lainnya (16)
D2: Hipertensi (1), DM (1), lainnya (14)
D3: Hipertensi (1), Asam Urat (2), lainnya (15)
Presentasi Pilihan Tempat Berobat
D10: Dokter umum (10), Puskesmas (), Bidan (), Dibiarkan ()
D8: Dokter umum (12), Puskesmas (5), Bidan (1), Dibiarkan (2)
E3: Dokter umum (), Puskesmas (14), Bidan (), Dibiarkan (2)
D2: Dokter umum (10), Puskesmas (4), Bidan (), Dibiarkan (2)
D3: Dokter umum (9), Puskesmas (3), Bidan (5), Dibiarkan (1)
Presentasi Sumber Biaya Berobat
D10: BPJS (6), Asuransi swasta (1), Tidak ada (3)
D8: BPJS (5), Asuransi swasta (), Tidak ada (15)
E3: BPJS (4), Asuransi swasta (), Tidak ada (12)
D2: BPJS (7), Asuransi swasta (3), Tidak ada (6)
D3: BPJS (10), Asuransi swasta (), Tidak ada (8)
Jarak Rumah Responden Ke Yankes
D10: < 1 km (), 1-3 km (), >3 km (10)
D8: < 1 km (2), 1-3 km (), >3 km (18)
E3: < 1 km (2), 1-3 km (14), >3 km ()
D2: < 1 km (2), 1-3 km (4), >3 km (10)
D3: < 1 km (2), 1-3 km (4), >3 km (10)
Tanggapan Responden Terhadap Yankes (Memuaskan)
Presentase Media Dalam Menerima Informasi Kesehatan
Televisi (banyak), handphone (banyak), penyuluhan (jarang)
H. Anggota Keluarga Dengan Bayi dan Balita
Jumlah Bayi dan Balita
D10: 1 orang (1), >1 orang (1)
D8: 1 orang (1), >1 orang (3)
E3: 1 orang (4), >1 orang ()
D2: 1 orang (5), >1 orang ()
D3: 1 orang (5), > 1 0rang ()
Usia Balita Saat ini
D10: < 1 tahun (2), > 1 tahun ()
D8: < 1 tahun (2), > 1 tahun (5)
E3: < 1 tahun (), > 1 tahun (4)
D2: < 1 tahun (), > 1 tahun (5)
D3: < 1 tahun (2), >1 tahun (3)
Presentasi balita yang dibawa ke posyandu
D10: Ya (2), Tidak ()
D8: Ya (7), Tidak ()
E3: Ya (4), Tidak ()
D2: Ya (5), Tidak ()
D3: Ya (4), Tidak (1)
Alasan tidak membawa balita ke posyandu
Jumlah bayi dan balita menderita batuk pilek
D10: Sering (), Jarang (2), Tidak pernah ()
D8: Sering (), Jarang (7), Tidak pernah ()
E3: Sering (), Jarang (4), Tidak pernah ()
D2: Sering (), Jarang (5), Tidak pernah ()
D3: Sering (), Jarang (5), Tidak pernah ()
Jumlah bayi dan balita menderita batuk pilek disertai demam
D10: Sering (), Jarang (2), Tidak pernah ()
D8: Sering (), Jarang (7), Tidak pernah ()
E3: Sering (), Jarang (4), Tidak pernah ()
D2: Sering (), Jarang (5), Tidak pernah ()
D3: Sering (), Jarang (5), Tidak pernah ()
Presentase tindakan responden jika batuk pilek pada balita
(Berobat ke dokter/puskesmas)
Penyakit yang sering diderita pada balita

I. Anggota Keluarga dengan ibu hamil


Intensitas pemeriksaan kehamilan

J. Anggota keluarga dengan remaja


Presentase kebiasaan remaja

K. Anggota keluarga dengan lansia


Presentasi penyakit yang diderita lansia
D2: 1 orang DM berobat ke fasilitas kesehatan
Presentasi upaya lansia untuk mengatasi penyakit
Kegiatan lansia di waktu senggang

Anda mungkin juga menyukai