44srsKKlpx*n-sffi
Yang bertanda tangan dibawah
ini Dokter puskesrnas
gapta
Taruna Kecamatan guiit Raya Kota pekanbaru, O*ngan ini
menelangkan :
Nama
TempaVTgl Lahir
: bnsfia J.rrianri
Pekerjaan
H}F'*L3,:- \qT;
Alamat i. Jt. bedrt an
Desemhr 20tg
20fi82 t 00r