PEMERI}.

ITAH KOTA PEKANBARU

DINAS I(ESEHATAN
PUSKESMAS SAPTA TARUHA
geptaTsuna
Jl. NO. 45
*Y,ffiJ"?p!31Ls uq, x*.*"Ln Bukit Raya

44srsKKlpx*n-sffi
Yang bertanda tangan dibawah
ini Dokter puskesrnas
gapta
Taruna Kecamatan guiit Raya Kota pekanbaru, O*ngan ini
menelangkan :
Nama
TempaVTgl Lahir
: bnsfia J.rrianri
Pekerjaan
H}F'*L3,:- \qT;
Alamat i. Jt. bedrt an

setelah diperiksa kesehatannya. temyata pada

saat ini daram
$rjl,trffif,i, gl n:u$lmiF ffi ,;l*'ie*entu
Demikianrah surat Keterangan Kesehatan
sebenamya, untuk d3prl dip"rgd;i'an ini dibuat dengan
TinggiBadan : tdo Cm-
*p"ri;;. '

Berat Badan :6o Kg

G+l Sarah :o
Tsnsi :t2o /&ommHg

Desemhr 20tg

20fi82 t 00r