memiliki ambang batas.

Kemungkinan terjadinya efek stokastik

meningkat seiring meningkatnya dosis radiasi.
EFEK DETERMINISTIK & STOKASTIK
Efek Deterministik Efek Stokastik
Contoh Mukositis dari terapi Radiation-induced cancer
radiasi rongga mulut
Radiation-induced Efek yg diturunkan
cataract
Disebabkan o/ Banyak sel yg mati Kerusakan subletal DNA
Ambang dosis? Ya. Harus ada cukup sel yg Tidak. Bahkan 1 foton pun
mati untuk bisa bisa menyebabkan
menunjukkan efek klinis perubahan DNA yg memicu
kanker atau efek yg
diturunkan
Keparahan efek klinis Keparahaan efek klinis Keparahan efek klinis
dan dosis berbanding lurus dgn dosis tidak berhubungan dgn
dosis  sifatnya all or
none
Hubungan probabilitas Probabilitas munculnya Frekuensi munculnya efek
munculnya efek dgn dosis efek tdk berhubungan dgn berbanding lurus dgn dosis
dosis; semua individu akan yg diterima
menunjukkan efek yg sama
jika menerima dosis di
atas ambang

EFEK DETERMINISTIK PADA SEL

Efek deterministik = kerusakan pada individu pasca radiasi karena
matinya sel dalam jumlah besar. Efeknya terlihat ketika paparan Efek pada struktur intraselular
radiasi pada organ atau jaringan melebihi ambang tertentu.
Efek radiasi pada struktur intraselular disebabkan oleh perubahan
Keparahannya bergantung pada dosis radiasi yg diterima  makin
besar dosis makin banyak sel yg mati. Jika dosis yg diterima kurang dr pada makromolekul  menyebabkan perubahan struktural dan
fungsional organel sel  dpt menyebabkan kematian sel.
ambang maka tdk akan muncul efeknya.

Efek stokastik = kerusakan yg terjadi karena kerusakan sublethal pada  Pada nukelus  lebih radiosensitif dibanding sitoplasma,
terutama pada sel yg membelah. Titik paling sensitif pada
DNA sehingga menyebabkan kanker atau mutasi yg diturunkan. Tidak
nukleus adalah DNA dalam kromosom.
  Penyimpangan kromosom yg terjadi tergantung pada tahap
siklus sel yg mana ketika terjadi paparan radiasi.
Efek pada replikasi sel
Radiasi bersifat sangat merusak pada sel-sel yang membelah dgn cepat,
seperti kulit, mukosa usus, dan jaringan hematopoietic. Radiasi
menyebabkan mitotic delay (inhibisi pada siklus sel) dan kematian sel
reproduktif (biasanya pada mitosis)  shg ukuran jaringan jd
berkurang.
EFEK DETERMINISTIK PADA JARINGAN DAN ORGAN
Kehilangan sel dalam jumlah yg tdk banyak tidak akan mempengaruhi
fungsi sebagian besar organ; tapi kalau jumlah sel yg mati banyak
barulah efeknya bisa diobservasi. Makin besar dosis radiasi  makin
banyak sel yg mati  makin parah efeknya pada jaringan/organ.
Efek jangka pendek
Efek jangka pendek radiasi pada jaringan  terlihat beberapa hari
atau minggu setelah paparan  ditentukan oleh sensitivitas sel-sel
parenkim.
 Pada sel-sel yg terus menerus berproliferasi (sumsum tulang,
membran mukosa oral) jika terpapar radiasi dosis medium  sel
mati melalui reproductive death (hilang kemampuan untuk
bereproduksi), bystander effect, apoptosis. Intinya dgn dosis
radiasi yg medium aja sel2 yg continuously proliferating ini
akan mengalami berkurangnya jumlah sel2 yg matur.
 Sedangkan sel2 yg jarang atau bahkan ga berproliferasi
(neurons dan otot)  ga akan muncul efek jangka pendek dari
radiasi, misal hipoplasia, atau kalaupun ada sangat kecil.
Efek jangka panjang
Terlihat setelah beberapa bulan/tahun pasca radiasi  hilangnya sel-
sel parenkim dan digantikan dgn jaringan ikat fibrosa  fibroatrofi
Faktor modifikasi
Respon sel, jaringan, dan organ terhadap radiasi bergantung pada
kondisi paparan dan lingkungan sel.
1. Dosis
Kerusakan berbanding lurus dgn dosis radiasi
2. Dose rate
Dose rate = laju paparan; misal dosis 5 Gy bisa diberikan dgn
dose rate yg tinggi yaitu 1 Gy/min atau dose rate yg rendah
yaitu 1 mGy/min. Paparan radiasi dgn dose rate yg tinggi
menyebabkan kerusakan yg lebih besar dibanding dose rate yg
rendah meskipun total dosisnya sama.
3. Oksigen
Makin banyak oksigen  makin besar kerusakan sel, karena
makin banyak hidrogen peroksida dan hidroperoksil yg
terbentuk dan merupakan radikal bebas yg bersifat racun.
4. Linear Energy Transfer (LET)
Makin besar LET  dosis yg diperlukan untuk menimbulkan
efek biologis tertentu menurun. Radiasi dgn LET tinggi spt
radiasi partikel alfa  lebih merusak, karena sifat high
ionization density nya.
RADIOTERAPI PADA RONGGA MULUT
Radioterapi biasanya diberikan dalam dosis sedikit demi sedikit setiap
hari nya (fractionation)  memberikan kesempatan untuk cellular
repair jaringan normal disekitar tumor yg ikut terpapar radiasi.
Biasanya dosis 2 Gy diberikan tiap hari dalam seminggu (5x) jadi total
seminggu dapet 10 Gy. Dan radioterapi biasanya 6-7 minggu jadi
totalnya adalah 60-70 Gy.
Membran mukosa
 Akhir minggu kedua, sel-sel di lapisan basal membran mukosa
mati  mukosa jadi merah dan terinflamasi (mukositis)
 Seiring berlanjutnya radioterapi  membran mukosa terlepas
dari jaringan ikat di bawahnya  membentuk pseudomembran
putih-kuning
 Pada akhir periode terapi  mukositis paling parah (bisa
infeksi sekunder Candida), pasien jd ga nyaman & sulit makan
 perlu anestesi topikal utk makan
 Setelah radioterapi selesai, mukosa mulai sembuh dan akan
sembuh total biasanya dlm 2 bulan tp biasanya jadi atrofi, tipis,
dan relatif avaskular  karena fibrosis pada jar ikat di
bawahnya.
Taste bud
 Minggu ke 2-3  kehilangan ketajaman pengecapan, karena
taste bud sensitif thd radiasi
 Hilangnya ketajaman pengecapan bersifat reversibel  bisa
recover dalam 60-120 hari
Kelenjar saliva
 Kelenjar parotis lebih radiosensitif dibanding submand &
subling
 Berkurangnya saliva terlihat di beberapa minggu pertama
radioterapi  xerostomia  karena ada respon inflamasi akut
pada sel-sel acini kelenjar saliva dan lama2 jadi kronis
 Selain kuantitasnya, kualitas salivapun berubah, karena sel-sel
serous lebih radiosensitif jadi saliva pasca radioterapi akan
lebih kental (viscous), dan saliva yg kental ini memiliki pH yg
lebih rendah drpd saliva yg serous.
Gigi
 Terjadi defek gigi permanen jika terpapar radiasi saat masa
pembentukan gigi tsb.
 Jika radiasi terjadi sblm kalsifikasi  benih gigi hancur
 Jika radiasi pasca kalsifikasi  diferensiasi sel terhambat 
malformasi & pertumbuhan terhenti
Radiation caries
 ↑ S.mutans, lactobacillus, candia
 Karies jg terjadi karena perubahan pada saliva  laju alir ↓
(xerostomia), ↑ viskositas, perubahan flora.
 Secara klinis ada 3 tipe radiation caries:
o lesi superfisial meluas yg melibatkan bukal oklusal
insisal palatal (paling umum terjadi)
o lesi melibatkan sementum dan dentin di area servikal
o pigmentasi gelap di seluruh mahkota
 Metode paling baik utk mengurangi radiation caries  aplikasi
topical fluoride tiap hari. 1% NaF
Tulang
  Kerusakan utama pada tulang matur  kerusakan vaskulatur
pada periosteum & kortikal
 Break down pada mukosa oral disertai tereksposnya tulang di
bawahnya = osteoradionekrosis  komplikasi pada tulang pasca
radiasi  ↓ vaskularitas mandibula  rentan infeksi
EFEK DETERMINISTIK PADA RADIASI SELURUH TUBUH
Acute radiation syndrome
Merupakan sekumpulan tanda dan gejala pada individu setelah terpapar
radiasi seluruh tubuh.

 Periode prodromal  beberapa menit/jam setelah radiasi 1,5

Gy  pusing, muntah, diare, lemes. Makin besar dosis makin
 Osteoradionekrosis lebih sering di mandibula karena maksila
cepet efeknya muncul dan makin parah
vaskularitasnya lebih banyak dan mandibula lebih sering
 Periode laten  tdk ada tanda dan gejala  beberapa jam
diradiasi.
atau hari setelah paparan supralethal ( > 5 Gy), atau beberapa
 Dosis > 60 Gy + OH buruk + GT yg jelek fittingnya + penyakit
minggu setelah paparan 2 Gy.
perio/odontogenik  >> probabilitas osteoradionekrosis
 Sindrom hematopoietic  paparan 2-7 Gy menyebabkan
 Makanya pasien biasanya dirujuk ke poli gigi dulu untuk
cedera pada stem sel hematopoietic yg membelah dgn aktif 
ditangani semua sumber2 infeksi di mulutnya sblm radioterapi
↓ jumlah granulosit, trombosit, eritrosit yg bersirkulasi 
 tambel semua gigi yg lubang + exo semua gigi dgn karies yg
infeksi, hemorrhage, anemia.
ekstensif + benerin GT nya yg fittingnya jelek supaya ga
 Sindrom gastrointestinal terjadi setelah paparan 7-15 Gy
nyebabin luka mukosa di bawahnya  u/ meminimalisir radiation
pada seluruh tubuh  lapisan epitel di mukosa usus hilang 
caries & osteoradionekrosis
kehilangan plasma dan elektrolit, hilangnya efisiensi absorbsi
 Tunggu dulu 2-3 minggu pasca exo untuk healing baru mulai
usus, dan ulserasi mukosa  diare, dehidrasi, weight loss,
radioterapi
sepsis.
 Hindari pemeriksaan radio dental 6 bulan pertama pasca
 Sindrom kardiovaskular dan sist saraf pusat  paparan > 50
radioterapi  menghindari cedera membran mukosa
Gy  mati dlm 1-2 hari.

Otot

 Radiasi  fibrosis otot  kontratur dan trismus otot

mastikasi (pterygoid dan masseter biasanya)
  Efek2 tersebut bersifat deterministik dgn ambang dosis sekitar
0,1 Gy (400x lebih besar dari paparan fetus saat pemeriksaan
dental yakni 0,25 mGy untuk pemeriksaan full mouth dgn
menggunakan apron timah)

Radiasi juga meningkatkan kemungkinan leukemia dan kanker pada masa

kanak-kanak ketika terpapar radiasi in utero. Tapi ini bersifat
stokastik karena ambang dosisnya tidak diketahui.

Direkomendasikan untuk menunda pemeriksaan radiologi pada wanita

hamil hingga kehamilannya selesai dan hanya melakukan pemeriksaan
EFEK RADIASI PADA EMBRIO DAN FETUS radiologi jika ada indikasi spesifik berdasarkan riwayat dan
pemeriksaan klinis.
Embrio dan fetus sel-selnya lebih radiosensitif dibanding sel-sel org
dewasa karena relatif belum terdiferensiasi dan membelah secara
cepat (rapidly mitotic).
LATE EFFECT
 Paparan radiasi 1-3 Gy pada beberapa hari pasca konsepsi 
Efek deterministik yg terjadi terlambat:
kematian embrio yg tidak terdeteksi karena embrio gagal
menempel pada dinding rahim  Gangguan pertumbuhan dan perkembangan  BB dan TB
 3-8 minggu pasca konsepsi  periode organogenesis  kurang, perkembangan skeletal kurang
pembentukan sistem organ mayor. Jika radiasi dipaparkan pada  Katarak  ambang dosisnya 0,5 Gy
periode ini:  Rentang hidup lebih pendek
o Pertumbuhan berkurang dan terus begini sampai lahir
o Microcephaly  berkaitan dgn retardasi mental
o Bayi lahir kecil EFEK STOKASTIK
o Katarak
Efek stokastik terjadi karena adanya perubahan sublethal pada DNA
o Malformasi skeletal dan genital
sel, konsekuensinya yg terpenting adalah radiation-induced cancer.
o Microphtalmia (satu atau kedua mata kecil abnormal)
 8-15 minggu pasca konsepsi  periode otak dalam sensitivitas yg  Karsinogenesis  radiasi menyebabkan kanker dengan cara
maksimal memodifikasi DNA  terakumulasinya mutasi gen yg dipicu
 oleh radiasi. Bentuk kanker yg terjadi: leukemia, kanker tiroid,
kanker esofagus, kanker otak dan sistem saraf, kanker kel
saliva.
 Efek yang diturunkan  merupakan perubahan yg terjadi pada
keturunan individu yg terpapar radiasi dan merupakan
konsekuensi dari kerusakan material genetik pada sel-sel
reproduktif.
 Prinsip dasar radiasi genetik:
o Radiasi menyebabkan peningkatan frekuensi mutasi
spontan
o Frekuensi mutasi meningkat seiring dgn meningkatnya
dosis
o Sebagian besar mutasi sangat berbahaya bagi
organisme
o Dose rate berperan penting; dosis rate yg rendah akan
mengurangi frekuensi induced mutations
o Laki2 lebih radiosensitif dibanding perempuan
o Makin jauh jarak antara paparan radiasi dgn konsepsi
maka rate of mutations nya makin rendah.