FASE TERAPI PERIODONTAL

A. Preliminary phase
Keadaan darurat periodontal adalah suatu keadaan atau gabungan berbagai kondisi
yang berpengaruh buruk terhadap jaringan periodontal dan memerlukan tindakan segera
(Fedi, 20005). Situasi darurat yang berhubungan dengan penyakit periodontal yaitu:
1. Acute Gingival Disease
a. Acute necrotizing ulcerative gingivitis
b. Acute pericoronitis
c. Acute/primary herpetic gingivostomatitis
2. Abscess
a. Gingival abscess
b. Periodontal abscess
c. Pericoronal abscess
B. Fase I (Non-surgical phase)
Terapi inisial disebut juga terapi fase I (phase non-surgical) atau terapi higienik.
Terapi inisial bertujuan untuk membuang semua faktor lokal yang menyebabkan
peradangan gingiva serta pemberian instruksi dan motivasi pasien dalam melakukan
kontrol plak. Terapi inisial juga disebut sebagai fase etiotropik karena bertujuan untuk
menghilangkan faktor etiologik penyakit periodontal. Berikut ini adalah beberapa
prosedur yang dilakukan pada fase I yaitu:
1. Memberi pendidikan pada pasien tentang kontrol plak
Instruksi kontrol plak harus dimulai sejak kunjungan pertama, yaitu penggunaan
sikat gigi mencakup metode menyikat gigi yang benar, frekuensi menyikat gigi, lama
menyikat gigi, sikat gigi yang digunakan dan prinsip penyikatan. Instruksi kontrol
 plak yang komperehensif selanjutnya meliputi penggunaan alat bantu selain sikat gigi
yaitu benang gigi maupun pembersih daerah interdental lainnya. Konseling yang
bersifat memotivasi pasien terhadap faktor resiko yang berpengaruh terhadap penyakit
periodontal (seperti merokok) juga dimulai pada tahap ini (Manson, 2013).
2. Eliminasi kalkulus supragingiva dan subgingiva
Kalkulus memiliki permukaan yang kasar sehingga menjadi tempat yang ideal
bagi perlekatan bakteri, oleh karena itu kalkulus harus dihilangkan agar kontrol plak
dapat dilaksanakan secara efektif. Scalling dan root planning termasuk dalam
perawatan periodontal tahap awal. Tujuan utama tindakan ini adalah untuk
memperbaiki kesehatan gingiva dengan cara menghilangkan faktor yang
menimbulkan keradangan dari permukaan gigi. Scalling supragingiva dapat dilakukan
dengan menggunakan skeler manual, alat kuret dan instumen ultrasonic. Tindakan
instrumentasi periodontal dapat direncanakan dalam beberapa kali kunjungan dan
untuk pasien dengan inflamasi yang parah dan disertai deposit kalkulus yang banyak,
tindakan debridemen seluruh mulut (full-mouth debridement) dapat dilakukan secara
bertahap dalam dua kunjungan atau lebih. Penggunaan anastesi lokal juga diperlukan
bila instrumentasi dilakukan pada sisi inflamasi yang lebih dalam, selanjutnya
dilakukan pemolesan yang bertujuan untuk menghilangkan permukaan kasar setelah
pembuangan sisa kalkulus supragingiva (Widyastuti, 2009).
3. Perawatan karies dan lesi endodontik
Langkah ini meliputi pembuangan karies secara sempurna kemudian dilakukan
penumpatan dengan restorassi sementara atau restorasi akhir. Kontrol terhadap karies
penting karena karies merupakan sumber infeksi sehingga perlu perawatan untuk
memaksimalkan penyembuhan selama perawatan periodontal fase I. Karies khususnya
pada daerah proksimal dan serikal gigi serta pada permukaan akar, merupakan daerah
reservoir bakteri dan dapat memberikan pengaruh terhadap re-populasi bakteri plak.
Kavitas yang terbentuk akibat proses karies merupakan wadah yang baik dimana plak
terlindung dari usaha eliminasi secara mekanis. Oleh karena itu kontrol terhaap karies
sangat penting, setidaknya penumpatan sementara harus diselesaikan dalam terapi fase
I (Widyastuti, 2009).
4. Menghilangkan restorasi gigi yang overcountur dan over hanging
Restorasi dengan permukaan yang kasar, overcountur, overhanging, atau terlalu
menekan ke daerah subgingiva dapat menyebabkan akumulasi bakteri periodontal
yang bersifat pathogen sehingga menyebabkan terjadinya inflamasi gusi, kehilangan
 perlekatan epitel dan kehilangan tulang alveolar. Restorasi tersebut mempengaruhi
efektivitaas kontrol plak yang dilakukan pasien sehingga harus dikoreksi dengan cara
penggantian seluruh restorasi atau mahkota, atau koreksi dengan menggunakan
finishing bur atau file berlapis diamond (diamond-coated files) yang dipasang pada
handpiece khusus. Untuk restorasi yang overhanging pada daerah subgingiva,
memungkinkan melakukan tindakan flap yang sederhana untuk memfasilitasi akses
akhiran restorasi (Manson, 2013).
5. Penyesuaian oklusal (occlusal adjustment)
Tahapan setelah gigi-gigi menempati posisi yang semestinya, kemudian dilakukan
occlusal adjustment untuk menghilangkan trauma oklusal serta oral hygiene yang baik
(Ismail, 2015).
6. Splinting temporer pada gigi yang goyah
Kegoyangan gigi merupakan salah satu gejala penyakit periodontal yang ditandai
dengan hilangnya perlekatan serta kerusakan tulang vertikal. Salah satu cara untuk
mengontrol dan menstablisasi kegoyangan gigi adalah splinting. Kegoyangan gigi
diklasifikasikan menjadi 3 derajat. Derajat 1 yaitu kegoyangan sedikit lebih besar dari
normal. Derajat 2 yaitu kegoyangan sekitar 1 mm, dan derajat 3 yaitu kegoyangan > 1
mm pada segala arah dan/ atau gigi dapat ditekan kea rah apikal. Splinting
diindikasikan pada keadaan kegoyangan gigi derajat 3 dengan kerusakan tulang berat
(Fedi, 2005).
7. Analisis diet dan evaluasinya
Defisiensi nutrisional tidak menimbulkan penyakit gusi. Meskipun demikian, bila
penyakit akibat plak sudah ada, defisiensi nutrisi akan mempengaruhi perkembangan
penyakit, oleh karena itu diet yang seimbang sangat diperlukan. Konsumsi gula dalam
bentuk apapun sebaiknya dikurangi (Manson, 2013).
8. Reevaluasi status periodontal setelah perawatan tersebut diatas
Jaringan periodontal diperiksa kembali untuk menentukan kebutuhan perawatan
lebih lanjut. Poket periodontal harus diukur ulang dan seluruh kondisi anatomi
dievaluasi untuk memutuskan perawatan bedah. Perawatan bedah periodontal
seharusnya dilakukan jika pasien sudh dapat melakukan instruksi kontrol plak secara
efektif dan gusi terbesas dari inflamasi (Fedi, 2005).
C. Fase II (Surgical phase)
Sebelum melanjutkan ke fase II, evaluasi seluruh perawatan fase I selama 4 minggu.
 Fase II (Fase surgical) disebut juga fase terapi korektif, termasuk koreksi terhadap
deformitas anatomikal seperti poket periodontal, kehilangan gigi dan disharmoni oklusi
yang berkembang sebagai suatu hasil dari penyakit sebelumnya dan menjadi faktor
predisposisi atau rekurensi dari penyakit periodontal. Berikut ini adalah beberapa prosedur
yang dilakukan pada fase ini:
1. Bedah periodontal
Perawatan bedah untuk menghilangkan jaringan inflamasi dapat merangsang
terjadinya perbaikan atau regenerasi jaringan yang mengalami kerusakan.
a. Kuretase gingiva
Kuretase merupakan tindakan membuang dinding poket yang mengalami
granulasi dan inflamasi yang bertujuan membersihkan jaringan granulasi dan
jaringan inflamasi, mengurangi kedalaman poket, mengambil papilla interdental
yang rusak guna mempercepat penyembuhan.
b. Gingivektomi
Gingivektomi merupakan tindakan eksisi gingiva yang mengalami
enlargement dengan tujuan mengeliminasi poket akibat pembengkakan gingiva
( Manson, 2013).
2. Prosedur flap periodontal
Flap didefinisikan sebagai bagian dari gingiva, mukosa alveolar, atau periosteum
yang masih memiliki suplai darah pada saat diangkat atau dipisahkan dari gigi dan
tulang alveolar. Flap periodontal didesain untuk mencapai satu atau beberapa tujuan
sebagai berikut:
a. Memberikan akses untuk melakukan detoksifikasi akar
b. Mengurangi poket yang meluas kea tau melebihi pertautan mukogingiva
c. Menediakan atau mempertahankan daerah gingiva cekat yang cukup
d. Membuka akses untuk mencapai tulang di bawahnya, untuk merawat cacat tulang
e. Memudahkan prosedur regeneratif (Fedi, 2005).
3. Rekonturing tulang
Bedah tulang merupakan istilah umum bagi semua prosedur yang dirancang untuk
memperbaiki dan membentuk kembali cacat dan kelainan bentuk pada tulang yang
mengelilingi gigi (Fedi, 2005).
4. Prosedur regenerasi periodontal (bone and tissue graft)
5. Penempatan implant
D. Fase III (Restorative phase)
 Sebelum melanjutkan ke fase III, evaluasi seluruh perawatan pada fase II selama 10
minggu.
Fase dengan tahapan pembuatan restorasi tetap dan alat prostetik yang ideal untuk
gigi yang hilang, serta evaluasi respon terhadap terapi fase III dengan pemeriksaan
periodontal (Carranza, 2012).
E. Fase IV (Maintenance phase)
Fase IV dilakukan secara periodik kurang lebih 2 tahun setelah melewati fase I-fase
III.
Fase IV dilakukan untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada penyakit periodontal
sehingga perlu dilakukan kontrol periodic. Beberapa prosedur dalam fase ini adalah
sebagai berikut:
1. Riwayat medis dan riwayat gigi pasien
2. Re-evaluasi kesehatan periodontal setiap 6 bulan dengan mencatat skor plak
3. Ada tidaknya inflamasi gingiva, kedalaman poket dan mobilitas gigi
4. Melakukan radiografi untuk mengetahui perkembangan periodontal dan tulang
alveolar tiap 3 atau 4 tahun sekali
5. Scalling dan polishing tiap 6 bulan sekali, tergantung dari efektivitas kontol plak
pasien dan pada kecenderungan pembentukan kalkulus
6. Aplikasi tablet fluoride secara topical untuk mencegah karies (Kiswaluyo, 2013).

DIAGNOSIS PERIO
Klasifikasi periodontitis berdasarkan tahapan yang didefinisikan oleh tingkat keparahan
(sesuai dengan tingkat kehilangan perlekatan klinis interdental, kehilangan tulang secara
radiografi dan kehilangan gigi), kompleksitas dan luas dan distribusi
Periodontitis stage Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4
Keparahan Kehilangan 1-2 mm 3-4 mm 5 mm 5 mm
perlekatan
pada
daerah dgn
kehilangan
terparah
Kehilangan 1/3 korona 1/3 korona Meluas Meluas hingga
tulang (<15%) (15%-30%) hingga lebih lebih dari 1/3
radiograf dari 1/3 tengah akar
tengah akar
Kehilangan Tidak ada kehilangan gigi Kehilangan Kehilangan
gigi karena periodontitis gigi 4 gigi gigi 5 gigi
karena karena
periodontitis periodontitis
Keparahan Lokal Maksimal Maksimal Ditambah Ditambah
 kedalaman kedalaman keparahan keparahan
probing 4 probing 5 stage 2: stage 3:
mm mm Kedalaman Membutuhkan
Kehilangan Kehilangan probing 6 rehabilitasi
tulang tulang mm kompleks
dalam arah dalam arah Kehilangan karena:
horizontal horizontal tulang dalam Disfungsi
arah vertikal mastikasi
3 mm Trauma oklusi
Keterlibatan sekunder
furkasi kelas (derajat
2-3 kegoyangan
Kerusakan gigi 2)
sedang pada Kerusakan
ridge parah pada
ridge
Kegagalan
gigit, drifting,
flaring
Kehilangan
lebih dari 20
gigi (10
pasang gigi
antagonis)
Perluasan Tambahan Pada setiap stage, deskripsikan perluasan sebagai lokalis
dan deskripsi (<30% gigi terlibat), generalis, atau pattern molar/insisif
distribusi stage
Tahap awal harus ditentukan dengan menggunakan kehilangan perlekatan klinis (CAL); jika
tidak tersedia maka radiographic bone loss (RBL) harus digunakan. Informasi tentang
kehilangan gigi yang dapat dikaitkan terutama dengan periodontitis - jika tersedia - dapat
mengubah definisi tahap. Ini adalah kasus bahkan tanpa adanya faktor kompleksitas. Faktor
kompleksitas dapat menggeser panggung ke level yang lebih tinggi, misalnya furkasi II atau
III akan beralih ke stadium III atau IV terlepas dari CAL. Perbedaan antara tahap III dan
tahap IV terutama didasarkan pada faktor kompleksitas. Misalnya, tingkat mobilitas gigi yang
tinggi dan / atau kolapsnya gigitan posterior akan mengindikasikan diagnosis stadium IV.
Untuk setiap kasus tertentu hanya beberapa, tidak semua, faktor kompleksitas dapat hadir,
namun, secara umum hanya membutuhkan satu faktor kompleksitas untuk menggeser
diagnosis ke tahap yang lebih tinggi. Harus ditekankan bahwa definisi kasus ini adalah
pedoman yang harus diterapkan dengan menggunakan penilaian klinis yang baik untuk
sampai pada diagnosis klinis yang paling tepat.
Untuk pasien pasca perawatan, CAL dan RBL masih merupakan penentu stadium primer.
Jika faktor kompleksitas pemindahan tahap dihilangkan dengan perawatan, tahap tersebut
tidak boleh mundur ke tahap yang lebih rendah karena faktor kompleksitas tahap awal harus
selalu dipertimbangkan dalam manajemen fase pemeliharaan.

Klasifikasi periodontitis berdasarkan tingkat yang mencerminkan fitur biologis penyakit

termasuk bukti, atau risiko, perkembangan cepat, respons pengobatan yang diantisipasi, dan
efek pada kesehatan sistemik
Periodontitis grade Grade A: Grade B: Grade C:
 perjalanan perjalanan perjalanan
penyakit penyakit penyakit
lambat sedang cepat
Kriteria Kejadian Data Tidak ada <2 mm 2 mm dalam
utama langsung longitudinal kehilangan dalam 5 5 tahun
(kehilangan tulang tahun
tulang dalam dalam 5
radiograf/CAL tahun
)
Kejadian % kehilangan <0,25 mm 0,25-1,0 mm >1,0 mm
tidak tulang/usia
langsung Kasus fenotip Deposit Destruksi Destruksi
biofilm berhubungan berlebih
banyak dengan menyebabkan
dengan deposit deposit
tingkat biofilm biofilm yang
kerusakan berlebihan;
rendah tampilan
klinis spesifik
Modifikasi Faktor Merokok Tidak Merokok Merokok 10
grade risiko merokok <10 batang per
batang/hari hari
Diabetes Tidak HbA1c HbA1c
diabetes <7,0% pada 7,0% pada
pasien pasien
diabetes diabetes
Grade harus digunakan sebagai indikator laju perkembangan periodontitis. Kriteria utama
adalah bukti langsung atau tidak langsung dari perkembangan. Kapan pun tersedia, bukti
langsung digunakan; dalam ketiadaan estimasi tidak langsung dibuat menggunakan
kehilangan tulang sebagai fungsi usia pada presentasi gigi atau kasus yang paling terpengaruh
(kehilangan tulang radiografi dinyatakan sebagai persentase panjang akar dibagi dengan usia
subjek, RBL / usia). Dokter awalnya harus mengasumsikan penyakit grade B dan mencari
bukti spesifik untuk beralih ke grade A atau C, jika tersedia. Setelah tingkat ditetapkan
berdasarkan bukti perkembangan, hal itu dapat dimodifikasi berdasarkan adanya faktor risiko.
CAL = kehilangan perlekatan klinis; HbA1c = hemoglobin A1c terglikasi; RBL = kehilangan
tulang radiografi.

PROGNOSIS
a. Good prognosis
Satu atau lebih mengikuti hal-hal sebagai berikut: dukungan tulang yang adequat,
kemungkinan kontrol faktor etiologi dan pemeliharaan gigi yang adequat, pasien
kooperatif, tidak ada faktor sistemik/ lingkungan, (jika ada) faktor sistemik tersebut
terkontrol.
b. Fair prognosis
25% kehilangan perlekatan pada radiograf dan klinis. Satu atau lebih mengikuti hal-
hal sebagai berikut: dukungan tulang yang sedikit adequat, beberapa gigi
 goyang, furcation involvolment grade I, kemungkinan pemeliharaan yang adequat,
kerja sama pasien diterima, terdapat faktor sistemik/ lingkungan yang terbatas.
c. Poor prognosis
50% kehilangan perlekatan. Satu atau lebih mengikuti hal-hal sebagai berikut:
kehilangan tulang yang moderat-cepat, terdapat kegoyangan gigi, furcation
involvolment grade I danII, kesulitan dalam pemeliharaan dan atau kerja sama pasien
yang ragu-ragu, terdapat faktor sistemik/ lingkungan.
d. Questionable prognosis
Lebih dari 50% kehilangan perlekatan. Satu atau lebih mengikuti hal-hal sebagai
berikut: Kehilangan tulang yang cepat, furcation involvolment grade
II  dan  III, kegoyangan gigi, daerahnya sulit dijangkau, terdapat faktor sistemik/
lingkungan.
e. Hopeless prognosis
Satu atau lebih mengikuti hal-hal sebagai berikut: kehilangan tulang yang cepat,
daerahnya tidak dapat dilaukan pemeliharaan, indikai pencabutan, terdapat faktor
sistemik/ lingkungan yang tidak terkontrol.

PERIODONTAL RISK ASSESSMENT

1. Persentase BOP
 Dalam menilai risiko pasien untuk perkembangan penyakit, persentase BOP
mencerminkan ringkasan kemampuan pasien untuk melakukan kontrol plak yang
tepat, respons inang pasien terhadap tantangan bakteri dan kepatuhan pasien, terutama
ketika hanya beberapa poket tersisa yang tersisa setelah terapi periodontal aktif. Oleh
karena itu, persentase BOP digunakan sebagai faktor risiko pertama dalam diagram
fungsional penilaian risiko. Skala berjalan dalam mode kuadratik dengan 4, 9, 16, 25,
36 dan> 49% menjadi nilai kritis pada vektor.
Individu dengan persentase BOP rata-rata rendah (<10% dari permukaan) dapat
dianggap sebagai pasien dengan risiko rendah untuk rekurensi (Lang et al, 1990),
sedangkan pasien dengan persentase BOP rata-rata> 25% harus dianggap memiliki
risiko tinggi terhadap kerusakan periodontal.
2. Prevalensi residual poket lebih dari 4mm
Dalam menilai risiko pasien untuk perkembangan penyakit, jumlah poket residual
dengan kedalaman pemeriksaan ≥5 mm dinilai sebagai indikator risiko kedua untuk
penyakit berulang dalam diagram fungsional penilaian risik. Skala berjalan dalam
mode linier dengan 2, 4, 6, 8, 10 dan ≥12% menjadi nilai kritis pada vektor.
Individu dengan hingga 4 poket residual dapat dianggap sebagai pasien dengan risiko
yang relatif rendah, sedangkan pasien dengan lebih dari 8 poket residual sebagai
individu dengan risiko tinggi untuk rekurensi.
3. Kehilangan gigi akibat kelainan periodontal
Meskipun alasan untuk kehilangan gigi mungkin tidak diketahui, jumlah gigi yang
tersisa dalam suatu gigi mencerminkan fungsi gigi tersebut. Stabilitas mandibula dan
fungsi optimal individu dapat dijamin bahkan dengan lengkung gigi pendek dari
oklusi premolar ke premolar, yaitu 20 gigi. Lengkungan gigi yang diperpendek
tampaknya tidak mempengaruhi individu untuk disfungsi mandibula (Witter et al,
1990, 1994). Namun, jika lebih dari 8 gigi dari total 28 gigi hilang, fungsi oral
biasanya terganggu (Käyser, 1981, 1994, 1996). Karena kehilangan gigi juga
merupakan variabel yang mencerminkan riwayat penyakit mulut dan trauma pasien,
logis untuk memasukkan indikator risiko ini sebagai parameter ketiga dalam diagram
fungsional penilaian risiko. Jumlah gigi yang hilang dari gigi-geligi tanpa gigi molar
ketiga (28 gigi) dihitung, terlepas dari penggantiannya. Skala berjalan juga dalam
mode linier dengan 2, 4, 6, 8, 10 dan 3 12 menjadi nilai kritis pada vektor.
Individu dengan kehilangan hingga 4 gigi dapat dianggap sebagai pasien dalam
kategori risiko rendah, sementara pasien dengan lebih dari 8 gigi yang hilang dapat
 dianggap sebagai dalam kategori risiko tinggi. Alasan untuk ini berasal dari
pentingnya kehilangan gigi lebih lanjut dalam hal pelestarian fungsi gigi.
4. Kehilangan periodontal support karena usia
Perkiraan kehilangan tulang alveolar dilakukan di regio posterior pada radiografi
periapikal, dimana situs yang paling parah penurunannya diperkirakan dalam persen
dari panjang akar atau pada radiografi bitewing dimana situs yang paling parah
terkena diperkirakan dalam milimeter. Pada radiografi bitewing, satu milimeter
dianggap sama dengan 10% kehilangan tulang. Persentasenya kemudian dibagi
dengan usia pasien. Sebagai contoh, seorang pasien berusia 40 tahun dengan 20%
kehilangan tulang disitus posterior yang terendah akan mendapat skor BL / Usia =
0,5. Pasien 40 tahun lainnya dengan kehilangan tulang 50% disitus posterior yang
terednah akan mendapat skor BL / Umur = 1,25.
Dalam menilai risiko pasien untuk perkembangan penyakit, tingkat kehilangan tulang
alveolar sehubungan dengan usia pasien diperkirakan sebagai indikator risiko
keempat untuk rekurensi penyakit periodontal dalam diagram fungsional penilaian
risiko.
Skala berjalan dalam peningkatan 0,25 dari faktor BL / Usia, dengan 0,5 menjadi nilai
kritis untuk membedakan antara risiko rendah dan sedang dan 1,0 menjadi nilai untuk
risiko sedang dan tinggi. Pasien yang kehilangan persentase tulang alveolar posterior
yang lebih tinggi daripada usianya sendiri berisiko tinggi terhadap vektor ini dalam
penilaian risiko berbagai faktor.
5. Keadaan umum dan sistemik
Dalam menilai risiko pasien untuk perkembangan penyakit, faktor sistemik, jika
diketahui, hanya dianggap sebagai indikator risiko kelima untuk rekurensi penyakit
dalam diagram fungsional penilaian risiko. Jika pasien memiliki riwayat penyakit
sistemik, maka ditandai sebagai pasien berisiko tinggi. Jika tidak diketahui atau tidak
ada, faktor sistemik tidak diperhitungkan untuk evaluasi risiko secara keseluruhan.
6. Faktor lingkungan seperti merokok
Dalam menilai risiko pasien untuk perkembangan penyakit, faktor lingkungan seperti
merokok harus dianggap sebagai faktor risiko keenam untuk rekurensi penyakit dalam
diagram fungsional penilaian risiko. Non-perokok (NS) dan mantan perokok (FS;
lebih dari 5 tahun sejak penghentian) memiliki risiko yang relatif rendah untuk
rekurensi penyakit periodontitis, perokok berat (HS; sebagaimana didefinisikan
dengan merokok lebih dari satu bungkus per hari) memiliki risiko tinggi. Perokok
sesekali (OS; <10 batang sehari) dan perokok sedang (MS; 10-19 batang sehari) dapat
dianggap berisiko sedang untuk perkembangan penyakit.