PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

1. DATA MAHASISWA:

Nama Lengkap : Sesa Pitula Jenis Kelamin: P

Universitas : Pembangunan Nasional “Veteran” Yogyakarta
Fakultas : Teknik Industri Jurusan/Prodi: Teknik Kimia
NIM : 121160099 Semester : VI IPK: 3,27
Tempat Lahir : Lenggadai Hulu Tanggal Lahir :02 September 1998
Alamat Lengkap : Pondok Cilegon Indah, Blok D50/2, Cilegon, Banten.
Kabupaten/Kota: Cilegon Kode Pos: 42423
No.HP: 081239163277 Email:sesapitula@gmail.com

2. ORGANISASI & PRESTASI

No. Kegiatan Kemahasiswaan **) Tingkat Jabatan Tahun

1. Organisasi Siswa Intra Sekolah Sekolah Menengah Atas Bendahara II 2013/2014
(OSIS)
2. Organisasi Siswa Intra Sekolah Sekolah Menengah Atas Wakil Ketua II 2014/2015
(OSIS)
3. English Club SMAN 1 Sekolah Menengah Atas Ketua 2014/2015
Waringinkurung
4. Pelepasan Wisudawan/ti Program Studi Teknik Kimia Staff bidang acara 2016
Periode II UPN “Veteran” Yogyakarta.
5. Pelepasan Wisudawan/ti Program Studi Teknik Kimia Staff bidang 2016
Periode III UPN “Veteran” Yogyakarta. konsumsi
6. Pengenalan Kehidupan Program Studi Teknik Kimia Staff bidang acara 2017
Kampus Teknik Kimia UPN “Veteran” Yogyakarta.
7. Latihan Dasar Organisasi Program Studi Teknik Kimia Staff bidang acara 2017
UPN “Veteran” Yogyakarta.
8. Art of Chemical Engineering Program Studi Teknik Kimia Wakil koordinator 2017
UPN “Veteran” Yogyakarta. bidang acara
9. Pengenalan Kehidupan Program Studi Teknik Kimia Wakil koordinator 2018
Kampus UPN “Veteran” Yogyakarta. bidang acara
10. Latihan Dasar Organisasi Program Studi Teknik Kimia Wakil koordinator 2018
UPN “Veteran” Yogyakarta. bidang acara
11. Seminar Nasional Teknik Kimia Program Studi Teknik Kimia Koordinator 2019
Kejuangan UPN “Veteran” Yogyakarta. bidang acara

2
 PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

12. Himpunan Mahasiswa Teknik Program Studi Teknik Kimia Staff department 2018/2019
Kimia UPN ‘Veteran” UPN “Veteran” Yogyakarta. Penelitian dan
Yogyakarta. Pengembangan
(LITBANG)

No. Prestasi/Piagam/Sertifikat **) Tingkat Peran Tahun

1. Olimpiade Olahraga Siswa Nasional, Kabupaten/Kota Juara 3 2011
cabang Bola Voli
2. Story Telling, Festival Lomba Seni Siswa Kabupaten/Kota Juara 2 2011
Nasional (FLS2N)
3. Olimpiade Olahraga Siswa Nasional, Kabupaten/Kota Juara 2 2012
cabang Bola Voli
4. Poem writing and reading contest in Provinsi Juara 1 2015
ESA Fest

3. PENGAJUAN BEASISWA (Yang Pernah di dapat)

No. Jenis Beasiswa **) Mengajukan Menerima Semester Tahun

1. - kali Bulan - -
2. - kali Bulan - -
3. - kali Bulan - -
*) coret yang tidak perlu
**) boleh menambah kertas terpisah apabila masih ada kegiatan/piagam/info lagi

4. DATA KELUARGA

DATA KELUARGA: Ayah (Wali) Ibu

Nama : Sri Antonio Sitepu Nurhayati
Tempat & Tgl. Lahir : Binjai Medan, 27 Mei 1973 Lenggadai Hulu, 02 September 1975
Alamat : Pondok Cilegon Indah,Blok D50/2, Jl.Linras Bagansiapiapi, Rimba
Cilegon, Banten. Melintang, Rokan Hilir, Riau.

No.Telp.: 085217687070 No.Telp.: 085278042534

Pekerjaan : Akuntan Ibu Rumah Tangga

Penghasilan/bulan : Rp.6.000.000 Rp.-
Pekerjaan Sambilan : - -
Penghasilan/bulan : - -

2
 PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

5. SAUDARA KANDUNG ( termasuk Anda)

No. Nama Usia Kawin/ Kakak/Adik Sekolah/Bekerja

Belum Kawin
1. Sesa Pitula 20 tahun Belum kawin - Perguruan Tinggi
2. Edgar Fadilah 14 tahun Belum kawin Adik Sekolah
3. Pilar Gunawan 10 tahun Belum kawin Adik Sekolah

6. KEGEMARAN OLAH RAGA ATAU SENI

Apakah Pernah mengikuti Kejuaraan

Ya
No Jenis Olahraga /Seni Tahun Keterangan
( Nama kegiatan / kejuaraan Tidak
yang berhasil di raih)
1. Bola Voli Olimpiade Olahraga Siswa - 2011-2012 Juara 3, juara 2
Nasional.
2. Bulu Tangkis - - - -

7. PENGALAMAN KERJA (Kerja Sosial/Magang/Bekerja)

No Lembaga / Perusahaan / Organisasi Tugas & Tanggung jawab Tahun & Lama Bekerja
1. - - -
2. - - -
3. - - -

8. KARYA TULIS /ILMIAH (yang pernah dibuat)

Apakah pernah di
Ilmiah / Publikasikan
No Bentuk & Judul Karya Tahun
Populer Ya ( nama media
Tidak
publikasi
1. Puisi - Baduy Popular - - 2015

9. PENGUASAAN BAHASA ASING

2
 PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

Bahasa Asing Tertulis Lisan Aktif / Pasif *Pilih salah satu

Bahasa inggris R M A M : Mahir
R : Rata-Rata
D : Dasar

Saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan tersebut diatas adalah benar dan
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Jika dikemudian hari ternyata keterangan yang saya
berikan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi yang ditetapkan oleh perusahaan.

Yogyakarta, 31 Mei 2019

( Sesa Pitula )

2
 PT. Mandala Multifinance, Tbk.

FORM PENGAJUAN BEASISWA

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan :

1. Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan / lembaga lain.

2. Tidak sedang mengajukan beasiswa atau sedang memproses permohonan beasiswa dari
perusahan / lembaga lain.

3. Tidak pernah terlibat dalam suatu tindak pidana dan atau perkara hukum lainnya.

4. Tidak terlibat kasus narkoba dan psikotropika, sebagaimana surat keterangan bebas narkoba
dari rumah sakit.

Apabila saya terpilih sebagai penerima Beasiswa PT Mandala Multifinance, Tbk :

1. Saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku, akan tetap berkelakuan baik serta
tidak terlibat narkoba, psikotropika dan tindak pidana atau perkara hukum lainnya.

2. Saya tidak keberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini
yang akan dipergunakan sebagai materai promosi atau publikasi PT Mandala Multifinance,
Tbk.

3. Selama saya menerima beasiswa dari PT Mandala Multifinance, Tbk saya tidak akan
menerima beasiswa dari perusahaan / lembaga / instansi lainnya.

Saya menyatakan bahwa pernyataan tersebut saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan
tidak dalam kondisi mendapatkan tekanan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari terbukti
bahwa keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa
penghentian pemberian beasiswa dari PT Mandala Multifinance, Tbk.

Yogyakarta, 31 Mei 2019

Mengetahui

Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali

( Sesa Pitula ) ( Sri Antonio

Sitepu )