___________________________________
Tandakan (✔) bagi pernayataan yang berkenaan
Jantina : Lelaki( ) Perempuan( )
Umur : ________Tahun
Kaum : Melayu( )Iban( ) MelanauIndia( )
Cina( )Bidayuh( ) Orang Ulu( )
Lain-Lain sila nyatakan : _______________________
Tempoh kediaman di Desa Indah 3 : ( ) Tahun
Jenis pekerjaan yang dijalankan : Swasta ( )
Kerajaan ( )
Tandakan (✔) pada pilihan jawapan jika anda SETUJU
Adakah anda bersetuju bahawa Guna Tanah di
kawasan Desa Indah 3 Bandar Baru Permyjaya Miri ,
Sarawak menjadi penempatan terancang?
SETUJU( ) TIDAK SETUJU( )