Bagi setiap item, sila tandakan (x) atau isi tempat kosong pada ruangan yang berkaitan.
2. Jantina : L P
4. Bangsa : Melayu
Cina
India
Lain-lain ( ________________________ ) Sila nyatakan
1. Pekerjaan
2. Pendapatan bulanan?
RM 0 – RM 900
RM 900 – RM 1800
RM 1800 – RM2700
RM 2700 – RM 3100
RM 3100 – RM 4000
RM 4000 dan ke atas
Pencemaran
Kepupusan sumber mentah
Peningkatan populasi mendadak
Perubahan landskap
Kempen
Kuat kuasa undang-undang
Kitar semula
Tandatangan : ________________________________________
Tarikh : __________________________________________