MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “J”

DENGAN TRAUMA KEPALA BERAT (TKB)
DI RUANG ICU RSUD BAHTERAMAS

Dosen Pembimbing :

Jujuk Proboningsih, SKp, M.Kes

Disusun Oleh :

Putri Dewi Nurbayti

( P27820119087 )

TINGKAT 1 REGULER B
 POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
PRODI D-III KEPERAWATAN SOETOMO SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
hanya dengan rahmat-Nyalah kami akhirnya bisa menyelesaikan makalah yang
berjudul “ Asuhan Keperawatan Pada Tn “J” Dengan Trauma Kepala Berat (TKB)
Di Ruang ICU RSUD Bahteramas ” ini dengan baik dan tepat pada waktunya.
Tidak lupa kami menyampaikan rasa terima kasih kepada dosen pembimbing
yang telah memberikan banyak bimbingan serta masukan yang bermanfaat dalam
proses penyusunan makalah ini. Rasa terima kasih juga kami ucapkan kepada
rekan-rekan mahasiswa yang telah memberikan kontribusinya baik secara
langsung maupun tidak langsung sehingga makalah ini bisa selesai pada waktu
yang telah ditentukan.
Meskipun kami sudah mengumpulkan banyak referensi untuk menunjang
penyusunan makalah ini, namun kami menyadari bahwa di dalam makalah yang
telah kami susun ini masih terdapat banyak kesalahan serta kekurangan. Sehingga
kami mengharapkan saran serta masukan dari para pembaca demi tersusunnya
makalah lain yang lebih baik lagi. Akhir kata, kami berharap agar makalah ini bisa
memberikan banyak manfaat bagi para pembaca.

Surabaya, 29 Maret 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................ii
DAFTAR ISI.....................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.....................................................................................1
1.2 Tujuan..................................................................................................2
1.3 Manfaat................................................................................................2

BAB II TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian............................................................................................4
2.2 Diagnosa Keperawatan......................................................................13
2.3 Perencanaan Keperawatan.................................................................14
2.4 Implementasi Keperawatan................................................................17
2.5 Evaluasi Keperawatan........................................................................21

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan........................................................................................25
3.2 Saran...................................................................................................26

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................27

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan

penurunan kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24 jam
(Haddad, 2012). Menurut Irawan, et al (2010) trauma kepala adalah salah
satu masalah kesehatan yang dapat menyebabkan gangguan fisik dan mental
yang kompleks. Salah satu penyebab terjadinya trauma kepala adalah
kecelakaan lalu lintas, dimana yang banyak terjadi pada pria dibandingkan
wanita (Aghakhani et al.,2013).
Trauma kepala merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas (Mansjoer, 2011). World Health Organiztion (WHO)
memperkirakan bahwa pada tahun 2020 kecelakaan lalu lintas akan menjadi
penyebab penyakit dan trauma ketiga terbanyak di dunia (Mass AIR dkk,
2008). Kejadian trauma kepala di Amerika Serikat setiap tahunnya
diperkirakan mencapai 500.000 kasus, yang terdiri dari trauma kepala ringan
sebanyak 296.678 orang (59,3%), trauma kepala sedang sebanyak 100.890
orang (20,17%) dan trauma kepala berat sebanyak102.432 orang (20,4%).
Berdasarkan data pasien rawat inap ruangan ICU RSUD Bahteramas
Provinsi Sultra, jumlah pasien trauma kepala berat yang dirawat pada tahun
2016 sebanyak 132 kasus, dari jumlah tersebut 67 meninggal dan pada tahun
2017 sebanyak 78 kasus, dari jumlah tersebut 37 meninggal. (SIMRS RSUD
Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara, 2018).
Menurut Setiawan (2010) trauma kepala dapat menyebabkan
kerusakan jaringan lunak pada kepala dan wajah baik terjadi trauma secara
langsung maupun tidak langsung. Trauma kepala merupakan masalah
kesehatan, sosial, dan ekonomi yang penting dan penyebab utama kematian
dan disabilitas permanen pada usia dewasa (Roozenbeek et al, 2013 dalam
Kusumasewi, 2014).
Dampak yang paling sering terjadi pada pasien trauma kepala berat
jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan tepat, contoh : Perdarahan

1
 intra kranial, kejang, parese saraf kranial, meningitis atau abses otak, infeksi,
edema serebri, kebocoran cairan serebrospinal yang akhirnya berujung pada
kematian atau kecacatan.

1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu melakukan penyelesaian masalah yang ada pada kasus
pasien dengan trauma kepala berat dengan menggunakan pendekatan
proses asuhan keperawatan yang disusun secara sistematis dan
komprehensif.
2. Tujuan khusus
a. Penulis mampu melaksanakan pengkajian pada pasien dengan trauma
kepala berat.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
trauma kepala berat.
c. Penulis mampu merencanakan tindakan keperawatan pada pasien
dengan trauma kepala berat.
d. Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien
dengan trauma kepala berat.
e. Penulis mampu melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien
dengan trauma kepala berat.

1.3 Manfaat

1. Manfaat Teoritis
a. Bagi penulis
Sebagai sarana berlatih menambah pengetahuan dan mengembangkan
ilmu keperawatan dengan mengumpulkan informasi ilmiah untuk
kemudian dikaji, dianalisis, dan disusun makalah yang ilmiah,
informatif, bermanfaat, serta menambah kekayaan intelektual.
b. Bagi institusi pendidikan dan para akademisi
Dapat memperkaya hasanah ilmu pengetahuan kesehatan di bidang
keperawatan untuk dapat dimanfaatkan sebagai sumber atau bahan
kajian dalam menambah ilmu pengetahuan di bidang keperawatan.

2
 c. Bagi peneliti selanjutnya
Dapat dijadikan referensi dalam mengembangkan pengetahuan tentang
asuhan keperawatan pada kasus trauma kepala berat.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi perawat
Dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam usaha meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan yang holistik pada kasus trauma kepala
berat dengan memberikan informasi mengenai standar asuhan
keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
b. Bagi institusi kesehatan
Sebagai bahan pertimbangan institusi dalam menentukan
kebijakan/keputusan mengenai segala macam bentuk tindakan asuhan
keperawatan yang berorientasi pada respon pasien, sehingga
membantu dalam mempercepat proses penyembuhan.

3
 BAB II
TINJAUAN KASUS
2.1 Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama : Tn.J
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 16 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswa
Status pernikahan : Belum menikah
Diagnosa medis : Trauma kepala berat
Alamat : Bombana
Tanggal masuk rumah sakit : 19-6-2018
Tanggal pengkajian : 22-06-2018
No. Register pasien : 511248
Ruangan perawatan : Intensif Care Unit RSUD Bahteramas
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. B
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah pasien
Alamat : Bombana
B. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan (Nursing History)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama : pasien datang dengan penurunan kesadaran.
2) Riwayat keluhan utama : pasien dengan riwayat kecelakaan
lalu lintas pada tanggal 19-06-2018 jam 10.30 Wita.

4
 3) Upaya yang telah dilakukan : pasien dirujuk ke IGD RSUD
Bahteramas pada hari yang sama jam 13.30 Wita.
4) Terapi/operasi yang sudah dilakukan : telah dilakukan
pemasangan IVFD 2 jalur, pembidaian pada area fraktur, CT-
Scan kepala dan pemeriksaan darah rutin di IGD RSUD
Bahteramas.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit berat yang pernah diderita : tidak ada
2) Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3) Pernah operasi : tidak pernah
4) Obat-obatan yang pernah dikonsumsi : tidak ada
5) Alergi : tidak ada
6) Kebiasaan merokok/ alkohol/ lainnya : tidak ada
7) BB sebelum sakit : 38 kg
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarga ada riwayat penyakit
hipertensi yaitu kakek pasien. Keluarga juga mengatakan ada
riwayat diabetes mellitus di keluarga. Tidak ada riwayat penyakit
menular seperti TBC.
Genogram :

38

16

5
 Keterangan :

: laki- laki : pasien

: perempuan : menikah

: meninggal : tinggal serumah

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum pasien lemah dan terdapat penurunan kesadaran.
2) Kesadaran
Tingkat kesadaran pasien semi koma GCS E1V1M3 nilai 5.
3) Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
HR : 91/ menit
RR :17 x/menit
Suhu : 37,5 oC
SpO2 : 90 %
4) Kepala dan leher
a. Kepala
Bentuk menshocephal, terdapat luka terbuka di os. temporal
sinistra sepanjang 10 cm, tanda hitam belakang telinga (bathel
sign) di bagian sinistra.
b. Penglihatan
Mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
raccoon eyes di mata sinistra, pupil anisokor 2/4, reaksi cahaya
++/--.
c. Pendengaran
Bentuk simetris, terdapat cairan darah dari telinga sinistra.
d. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada sinusitis, tidak ada
darah, pernafasan cuping hidung positif.

6
 e. Tenggorokan dan mulut
Terpasang ventilator dan endotrakeal tube, bibir lembab, gigi
ada yang tanggal, tidak ada stomatitis, tidak ada tonsillitis.
f. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar, tidak ada peningkatan JVP.
5) Pernafasan (breathing)
a. Inspeksi
a) Terpasang ventilator
b) Bentuk dada simetris, tidak ada lesi maupun jejas
c) Frekuensi nafas 17 x/menit
d) Tidak nampak retraksi dinding dada
e) Pernafasan cuping hidung positif
f) Payudara dan puting normal
b. Palpasi
a) Vokal fremitus teraba di ICS 4
b) Tidak teraba massa
c) Tidak ada pengembangan dada abnormal
c. Perkusi
a) Cairan : tidak ada dullnes
b) Udara : sonor
d. Auskultasi
a) Suara nafas vesikuler, terdapat suara tambahan stridor
b) Tidak ada krepitasi, tidak ada wheezing
6) Kardiovaskuler (bleding)
a. Inspeksi
Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema palpebra, tidak
ada asites.
b. Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 4
c. Perkusi
Pekak, tidak ada perbesaran jantung
d. Auskultasi

7
 BJ 1 dan BJ 2 normal. Lainnya : akral dingin, CRT < 3 detik.
7) Pencernaan
a. Inspeksi
a) Turgor kulit elastis, bibir lembab
b) Rongga mulut normal, tidak ada stomatitis
c) Abdomen tidak nampak jejas maupun massa, tidak
nampak pembuluh kapiler
b. Auskultasi
a) Bising usus 12 x/menit
b) Bunyi vaskuler tidak ada
c) Bunyi peristaltik usus normal
c. Perkusi
Tympani
d. Palpasi
Tidak teraba massa
8) Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Tidak ada deformitas
b. Ekstremitas bawah
Tidak terdapat deformitas di bagian sinistra, terdapat fraktur di
os. femur sinistra
c. Kulit
Bersih, warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit
baik.
9) Genitalia
Normal, bersih, terpasang kateter urine.

3. Activity Daily Living

a. Nutrisi
1) Sebelum dirawat
Pasien makan 3x sehari dengan lauk pauk habis satu porsi.
2) Setelah dirawat
Pasien terpasang NGT dan masih dialirkan.

8
 b. Eliminasi
1) BAB
a) Sebelum dirawat
Pasien BAB 1x sehari, konsistensi lembek, tidak ada
darah.
b) Setelah dirawat
Pasien belum BAB.
2) BAK
a) Sebelum dirawat
Pasien biasa BAK 5-6 kali sehari, warna kekuningan,
tidak bercampur darah.
b) Setelah dirawat
Pasien terpasang kateter urine, warna urin kekuningan,
tidak bercampur darah. Urin output 200-300 ml/ 7 jam.
c. Olahraga dan aktivitas
Pasien tidak pernah berolahraga, pasien hanya beraktivitas di
rumah dan di sekolah.
d. Istirahat dan tidur
1) Sebelum dirawat
Pasien biasa tidur 8 jam sehari, tidak sering terbangun.
2) Setelah dirawat
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
e. Personal higyene
Pasien biasa mandi 2x sehari menggunakan sabun, gosok gigi
menggunakan pasta gigi. Setelah dirawat pasien belum mandi.

4. Pola Interaksi Sosial

Orang terdekat pasien adalah keluarga. Bila ada masalah pasien
mendiskusikan dengan keluarga.

5. Kegiatan Keagamaan
Pasien biasa sholat 5 waktu dan mengaji di masjid. Setelah sakit
pasien mengalami penurunan kesadaran.

9
6. Keadaan Psikososial Selama Sakit
a. Keluarga pasien menganggap sakit sebagai ujian.
b. Harapan keluarga pasien lekas sembuh dan pulang kerumah.
c. Keluarga pasien berinteraksi dengan baik dengan petugas
kesehatan.
7. Pemeriksaan Diagnostik
1) Foto thorax : tidak ada
2) CT Scan :
a. Tampak lesi hiperdens luas pada lobus frontalis kanan
disertai perifokal edema disekitarnya.
b. Tampak pula lesi hiperdens mengisi ventrikel lateralis
terutama kiri samping ventrikel empat.
c. Sulci dan gyri obliterasi
d. Pons dan cerebellum normal
e. Tak tampak klasifikasi abnormal
f. Tampak deviasi midline sejauh 7,4 mm
g. Orbita dan mastoid baik
h. Penebalan mukosa sinus maxilaris bilateral
i. Tampak diskontinuitas os. zygomaticum kanan, dinding sinus
maxilaris kanan, nasofrontalis, dan nasomaxilaris.
Kesan :
Intracerebral dan intraventrikular hematoma
Fraktur leFort I-III

8. Pemeriksaan Laboratorium
21 -6- 2018 jam 19.36 WITA
1) Darah rutin
a. Hb 8,0 g/dL
b. Leukosit 20,10 sel/mm3.
c. Na 140,7 mEql/L
d. K 4,21 mEql/L
e. CL 106,0 mEql/L
2) Darah rutin normal

10
 a. Hb 13,5-18,0 g/dL (pria dewasa)
b. Leukosit 4500-10,000 sel/mm3 (dewasa)
c. Na 135-145 mEql/L (dewasa)
d. K 3,5-5,0 mEql/L (dewasa)
e. CL 95-105 mEql/L (dewasa)
9. Obat

Nama obat Dosis Waktu pemberian

Pantoprazole 2 x 1 vial 06.00 18.00
Furosemide 2 x 2 ampul 06.00 18.00
Ceftriaxon 2 x 1 vial 06.00 18.00
Domperidone 3 x 10 mg 06.00 14.00 22.00
Ketorolac 3 x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Antrain 3 x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Asam tranexamat 3x 1 amp 06.00 14.00 22.00
Paracetamol infuse 3x 500 mg 06.00 14.00 22.00
Morfina 2 amp dalam 20 cc 1 cc/ jam/ siring pump
IVFD Kaen 3B : Asering (2:2) / hari

C. Analisa Data/Daftar Rumusan Masalah

Tanggal /
No Data fokus Problem Etiologi
jam
1 22-6-2018 Ds : Resiko Edema
09.00 Do : keadaan umum ketidakefektif cerebral
lemah, kesadaran semi an perfusi
koma, GCS 5, CT Scan jaringan
hasil : Intracerebral dan cerebral
intraventrikular
hematoma, terdapat luka
terbuka di os. temporal
sinistra sepanjang 10 cm,
bathel sign di bagian
sinistra, raccoon eyes
dimata sinistra, pupil
anisokor 2/4 RC ++/--,
terdapat cairan darah di
telinga sinistra, terpasang
infus RL 20 tpm di

11
 lengan kanan, terdapat
fraktur di os.
femursinistra, terpasang
kateter urine, terpasang
nasal gastric tube,
terpasang endotracheal
tube dan ventilator.
TD : 100/70 mmHg
HR : 91 x/ menit
RR : 17x/ menit
Suhu : 37,5 O C
SpO2 : 90 %
Urine output 200 cc-300
cc /7 jam

2 22-6-2018 Ds : - Pola nafas Kegagalan

09.00 Do : keadaan umum tidak efektif otot
lemah, kesadaran semi pernafasan
koma, pernafasan cuping
hidung positif, , terdapat
suara tambahan stridor,
terpasang endo tracheal
tube, terpasang ventilator
TD : 100/70 mmHg
HR : 91 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,5 O C
SpO2 : 90 %
Urine output 200 cc-300
cc /7 jam

2.2 Diagnosa Keperawatan

12
 1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
edema cerebral.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kegagalan otot pernafasan.

2.3 Perencanaan Keperawatan

Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan

1 Resiko ketidakefektifan NOC : 1. Monitor TIK

perfusi jaringan cerebral 1. Circulation status a. Monitor adanya
berhubungan dengan 2. Tissue Prefusion keluhan sakit

13
 Cerebral kepala, mual,
edema cerebral
muntah, gelisah
Kriteria Hasil : b. Monitor status
1. Perfusi jaringan neurologi
cerebral c. Monitor intake
a. Tekanan intra dan output
cranial normal 2. Manajemen
b. Tidak ada nyeri edema cerebral
kepala a. Monitor adanya
c. Tidak ada kebingungan,
kegelisahan keluhan pusing
d. Tidak ada b. Monitor status
gangguan refleks pernafasan,
saraf frekuensi dan
2. Status neurologi kedalaman
a. Kesadaran pernafasan
normal c. Kurangi stimulus
b. Tekanan intra dalam lingkungan
cranial normal pasien
c. Pola bernafas d. Berikan sedasi
normal sesuai kebutuhan
d. Ukuran dan 3. Monitor
reaksi pupil neurologi
normal a. Monitor tingkat
e. Laju pernafasan kesadaran (GCS)
normal b. Monitor refleks
f. Tekanan darah batuk dan
normal menelan
c. Pantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
4. Monitor TTV

14
 5. Posisikan head
up (30- 40 derajat)
6. Beri terapi O2
sesuai anjuran medis
7. Kolaborasi
pemberian terapi
medis

2 Pola nafas tidak efektif NOC : 1. Airway Management

berhubungan dengan 1. Respiratory status :
a. Pertahankan
kegagalan otot Ventilation
bukaan jalan
pernafasan 2. Respiratory status :
nafas
Airway patency
b. Beri posisi head
3. Vital sign Status
up 30-40
derajat untuk
Kriteria Hasil :
c. Memaksimalkan
1. Irama pernafasan
ventilasi.
normal
d. Keluarkan
2. Frekuensi
sekret dengan
pernafasan normal
suction.
3. TTV dalam batas
e. Monitor
normal
alat ventilator
4. Tidak ada tanda
2. Oxygen Therapy
sesak
a. Pertahankan jalan
5. Pasien tidak
nafas yang paten
mengeluh sesak

jalan nafas yang

paten
b. Monitor aliran
Oksigen
c. Monitor adanya
tanda-tanda
hypoventilasi

15
 3. Vital Sign
Monitoring
a. Monitor TD,
Suhu, RR
b.Identifikasi
penyebab
perubahan

vital sign
4. Kolaborasi
pemberian therapi
medis

2.4 Implementasi Keperawatan

No Tanggal Paraf
Implementasi keperawatan
Dx / Jam Perawat
1 22-6-2018 1. Memonitor tekanan intra kranial

16
 09.00 a. Memonitor status neurologi
b. Memonitor intake dan output
2. Memanajemen edema cerebral
a. Memonitor status pernafasan,
frekuensi dan kedalaman
pernafasan
b. Mengurangi stimulus dalam
lingkungan pasien
c. Memberikan sedasi sesuai
kebutuhan
3. Memonitor neurologi
a. Memonitor tingkat kesadaran
(GCS)
b. Memonitor refleks batuk dan
menelan
c. Memantau ukuran pupil, bentuk,
dan kesimetrisan
4. Memonitor TTV
5. Memposisikan head up (30-40 derajat)
6. Memberi terapi O2 sesuai anjuran
medis (O2 Ventilator dengan mode
SIMV)
7. Memberikan terapi kolaborasi medis
2 22-6-2018 1. Airway Management
a. Mempertahankan bukaan jalan nafas
b. Memberi posisi head up 30-40
derajat.
c. Memaksimalkan ventilasi.
d. Mengeluarkan sekret dengan suction.
e. Memonitor alat ventilator
2. Oxygen Therapy
a. Mempertahankan jalan nafas yang

17
 paten
b. Memonitor aliran oksigen
c. Memonitor adanya tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital Sign Monitoring
a. Monitor TD, suhu, RR
b. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
4. Kolaborasi pemberian therapi medis
3 23-6-2018 1. Memonitor Tekanan intra kranial
08.00 a. Memonitor status neurologi
b. Memonitor intake dan output
2. Memanajemen edema cerebral
a. Memonitor status pernafasan,
frekuensi, dan kedalaman pernafasan
b. Mengurangi stimulus dalam
lingkungan pasien
c. Memberikan sedasi sesuai kebutuhan
3. Memonitor neurologi
a. Memonitor tingkat kesadaran (GCS)
b. Memonitor refleks batuk dan
menelan
c. Memantau ukuran pupil,bentuk,
kesimetrisan
4. Memonitor TTV
5. Memposisikan head up (30- 40
derajat)
6. Memberi terapi O2 sesuai anjuran
medis (O2 Ventilator dengan mode
SIMV)
7. Memberikan terapi hasil kolaborasi
medis
4 23-6-2018 1. Airway Management

18
 08.00 a. Mempertahankan bukaan jalan
nafas
b. Memberi posisi head up 30-40
derajat
c. Memaksimalkan ventilasi.
d. Mengeluarkan sekret dengan
suction.
e. Memonitor alat ventilator
2. Oxygen Therapy
a. Mempertahankan jalan nafas yang
paten
b. Memonitor aliran Oksigen
c. Memonitor adanya tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital SignMonitoring
a. Monitor TD, Suhu, RR
b. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
4. Kolaborasi pemberian therapi medis
5 24-6-2018 1. Memonitor tekanan intra cranial
08.00 a. Memonitor status neurologi
b. Memonitor intake dan output
2. Memanajemen edema cerebral
a. Memonitor status pernafasan,
frekuensi, dan kedalaman
pernafasan
b. Mengurangi stimulus dalam
lingkungan pasien
c. Memberikan sedasi sesuai
kebutuhan
3. Memonitor neurologi
a. Memonitor tingkat kesadaran
(GCS)

19
 b. Memonitor refleks batuk dan
menelan
c. Memantau ukuran pupil,bentuk, dan
kesimetrisan
4. Memonitor TTV
5. Memposisikan head up (30- 40 derajat)
6. Memberi terapi O2 sesuai anjuran medis
(O2 Ventilator dengan mode SIMV)
7. Memberikan terapi kolaborasi medis
6 24-6-2018 1. Airway Management
08.00 a. Mempertahankan bukaan jalan
nafas
b. Memberi posisi head up 30-40
derajat
c. Memaksimalkan ventilasi.
d. Mengeluarkan sekret dengan
suction.
e. Memonitor alat ventilator
2. Oxygen Therapy
a. Mempertahankan jalan nafas yang
paten
b. Memonitor aliran Oksigen
c. Memonitor adanya tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital Sign Monitoring
a. Monitor TD, Suhu, dan RR
b. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
4. Kolaborasi pemberian therapi medis

2.5 Evaluasi Keperawatan

Tanggal
No Catatan perkembangan
/ Jam
Dx

20
1 22-6-2018 S:-

14.00 O : - Keadaan umum lemah

- Tingkat kesadaran Semi Koma , GCS 5
- Refleks saraf (Reflex Bra instem 7)
- Vital sign
TD : 100/ 70 mmHg
HR : 91 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,5 oC
- Reaksi Pupil, Pupil 2/4, RC++/--

A : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi

2 22-6-2018 S:-

14.00 O : - Keadaan umum lemah

- Ventilasi : RR 17x/ menit, irama nafas
teratur, suara nafas stridor.
- Airway patency : pernapasan cuping hidung,
(+) ventilator (+), penggunaan otot bantu
pernafasan (-)
- SpO2 : 90 %
- Vital Sign
TD: 100/70 mmHg,
HR : 91 x/menit,
RR: 17x/ menit,
S : 37,5oC
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi

21
3 23-6-2018 S:-

14.00 O : - Keadaan umum lemah

- Tingkat kesadaran Semi koma GCS 5
- Refleks saraf (Reflex Bra Instem 7)
- Vital sign
TD : 115/ 90 mmHg
HR : 92 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37,8 oC
- Reaksi Pupil , Pupil2/3, RC++/--

A : Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi

4 23-6-2018 S:-

14.00 O : - Keadaan umum lemah,

- Ventilasi : RR 17x/menit, irama nafas teratur,
suara nafas stridor.
- Airway patency : pernapasan cuping hidung
(+) ventilator (+), penggunaan otot bantu
pernafasan (-)
- Sp O2 : 90 %
- Vital Sign
TD : 115/ 90 mmHg
HR : 92 x/ menit
RR: 17x/ menit
S : 37,8 oC

A : pola nafas tidak efektif belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi

22
5 24-6-2018 S:-

14.00 O : - Keadaan umum lemah

- Tingkat kesadaran Semi koma GCS 6
- Refleks saraf (Reflex Brainstem 9)
- Vital sign
TD : 130/ 75 mmHg
HR : 85 x/ menit
RR : 17x/ menit
S : 37 oC
- Reaksi Pupil , Pupil2/3, RC++/++

A : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan

Cerebral belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi

6 24-6-2018 S:-

14.00 O : - Keadaan umum lemah,

- Ventilasi : RR 17x/menit, irama nafas teratur,
suara nafas stridor.
- Airway patency : pernapasan cuping hidung
(+) ventilator (+), penggunaan otot bantu
pernafasan (-)
- Sp O2 : 100 %
- Vital Sign
TD : 130/75 mmHg
HR : 85 x/menit
RR : 17x/menit
S : 37 oC
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi

23
 Tabel evaluasi perkembangan asuhan keperawatan selama 3 hari
1. Diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
No NOC Hari I Hari II Hari III
1 Tingkat Semi koma,GCS Semi koma GCS Semi koma ,GCS
kesadaran 5 5 (E1V1M3) 6 (E1V1M4)
(E1V1M3)
2 Refleks saraf Reflex Brainstem Reflex Brainstem Reflex Brainstem
(7) (7) (9)
3 Vital sign T=100/70 T=115/90 T=130/75
HR= 91x/menit HR= 92x/menit HR= 85x/menit
RR=17x/menit RR=17x/menit RR=17x/menit
S=37,5oC S=37,8oC S=37,oC
4 Reaksi pupil Pupil 2/4,RC++/-- Pupil2/3,RC++/-- Pupil
2/3RC++/++

2. Diagnosa Pola nafas tidak efektif

No NOC Hari I Hari II Hari III
1 Ventilasi
- RR 17x/menit Teratur 17x/menit Teratur 17x/menit Teratur
- Irama Nafas Stridor Stridor Stridor
- Suara nafas
2 Airway
patency + + +
- Pernapasan (ETT+ventilator) (ETT+ventilator) (ETT+ventilator)
cuping - - -
hidung
- penggunaan
- otot
pernafasan

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

24
 Hasil studi kasus asuhan keperawatan pada Tn.”J” dengan trauma
kepala berat (TKB) di ruang ICU RSUD Bahteramas dapat disimpulkan
bahwa :
1. Saat pengkajian ditemukan kesadaran pasien semi koma dengan GCS 5.
Hasil pemeriksan fisik TD : 100/70 mmHg (lengan kanan), HR : 91/ menit,
RR : 17x/ menit , S : 37,5oC (axial), SpO2 : 90 %. Terdapat luka terbuka
os. temporal sinistra sepanjang 10 cm, bathel sign di bagian sinistra, pupil
anisokor 2/3, terdapat cairan darah dari telinga sinistra, pernafasan cuping
hidung positif, terdapat otot bantu pernafasan, terdapat suara nafas
tambahan stridor, terpasang endo tracheal tube, terpasang ventilator. Hasil
CT-Scan menunjukkan intracerebral dan intraventrikular hematoma. Hasil
pemeriksaan laboratoriumn, HB: 8,0 (g/dL), leukosit: 20,10 (10,3/uL),
Na: 140,7 mmol/L, K: 4,21 mmol/L, Cl: 106,0 mmol/ L.
2. Berdasarkan hasil pengkajian dapat dirumuskan diagnosa keperawatan
sebagai berikut : resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan edema cerebral dan pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan kegagalan otot pernafasan.
3. Setelah dirumuskan diagnosa keperawatan selanjutnya menyusun
intervensi keperawatan.
4. Selanjutnya implementasi keperawatan dilakukan selama tiga hari kerja
sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah disusun sebelumnya.
Adapun implementasi yang dilakukan adalah memonitor tekanan intra
cranial (TIK), memanajement edema serebral, memonitor status neurologi,
memonitor tanda-tanda vital, memposisikan head up (30-40 derajat),
memberikan therapy 02 melalui ventilator sesuai anjuran medis,
memberikan therapi hasil kolaborasi medis, airway management.
5. Evaluasi : Setelah perawatan selama 3 hari ada sedikit perbaikan: keadaan
umum masih lemah, kesadaran semi koma GCS 6, TD 130/75 mmHg, HR
85 x/menit, RR 17 x/ menit, T 37oC, SpO2 100 % reaksi pupil pupil 2/3
RC ++/++.
3.2 Saran
1. Bagi pelayanan kesehatan

25
 Diharapkan bagi pelayanan kesehatan tidak hanya melaksanakan asuhan
keperawatan di tempat pelayanan kesehatan saja, tetapi bisa juga
dilakukan dengan home care.

2. Institusi

Meningkatkan pengetahuan mahasiswa mengenai asuhan keperawatan

pada pasien dengan masalah trauma kepala berat.

3. Penulis

Dapat belajar mengenal dan memahami serta dapat mengaplikasikan

asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah trauma kepala berat.

DAFTAR PUSTAKA
PPNI, T. P. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1 ed.). Jakarta :
PPNI.

26
PPNI, T. P. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1 ed.). Jakarta : PPNI.

TIM POKJA SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(1 ed.). Jakarta : DPP PPNI.
NANDA. 2015. Nursing Diagnosis : Definition and Classification. Philadelphia:
NANDA International.

Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik.

Jakarta: Rineka Cipta.

Batticaca, F. B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Muttaqin, A. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika.

Nursalam. 2003. Konsep dan Penerapan Metodologi penelitian Ilmu

Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba medika.

Tarwoto, Wartonah, Suryati, 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan

Sistem Persyarafan. Jakarta: SagungSeto.

Werner, C., dan K. Engelhard, 2007. Pathophysiology of Traumatic Brain Injury.

British Journal of Anaesthesy 99.

27