Agama : Islam
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki keluarga kandung/suami/istri yang
bekerja sebagai pegawai Bank Rakyat Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya. Apabila di kemudian hari terdapat sesuatu yang
kurang sesuai dengan isi pernyataan ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai
hukum yang berlaku.
Malang,
Yang menyatakan,
[materai]
Ovie Disa