BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

I.IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny N
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat/Telpon : Dusun Kenaman, Sekayam
No. Rekam medis : 00116537
Tanggal Masuk Rumah sakit : 4 maret 2020
Tanggal Pengkajan : 9 Maret 2020
Diagnosa Medik : Spondylitis TB
Golongan darah :-
Penanggung Jawab Biaya : Anak

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : wahyuniarti
Usia : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Melayu
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Masa lalu
  penyakit masa lalu: DM sudah 2 tahun yang lalu serta riwayat tb pada tahun 2018
 Alergi: tidak ada alergi
 Tindakan Operatif: pernah melakukan tindakan opratif TB kelenjar pada tahun
2019
2. Saat ini
 Keluhan MRS: di bawa kelurga dengan alasan badan lemah sejak 2 minggu
sebelum masuk rs dan sebelumnya kelurga mengatakan pasien sering mengeluh
nyeri di bagian tulang belakangnya serta terasa kaku sulit untuk di gerakan.
 keluhan utama: klien mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran
E:3 V:2 M:5
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti
yang di alami pasien
IV. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: berhubungan
: klien
: tinggal bersama
V. PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Apatis
GCS : E:3 M: 5 V:2
Tanda-tanda Vital:
TD:71/42 mmHg,
HR: 102 kali/menit
T: 36 0C
RR: 31 Kali/menit
SPO2: 99 %
2. Sistem Pernapasan
Inspeksi : pasien tampak sesak, Bentuk dada simetris, warna kulit dada normal, tidak ada
tanda peradangan, menggunakan otot bantu nafas dan terpasang oksigen NRM 9lpm
Palpasi : Tidak ada massa abnormal, tidak terjadi krepitasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
edema
Auskultasi :terdengar suara whezzing di kedua lapang paru
Perkusi: Terdengar suara resonance
3. SISTEM KARDIOVASKULAR
Inspeksi : terdapat lesi atau bekas luka di bagian tubuh klien, klien tampak pucat, tidak
tampak adaya sianons
Palpasi: teraba ictus cordis pada ICS 5 midklavikula sinistra
Perkusi : Tidak terdapat pembesaran pada batas-batas jantung
Auskultasi : Terdengar bunyi S1 dan S2, tidak ada suara tambahan.
4. Sistem Persarafan

a. Sensasi Nyeri : Klien mengerang ketika dilakukan perubahan posisi (miring kanan
miring kiri)
 b. Reflek (Fisiologis & Patologis): Biceps (-) & Triceps (-)

c. Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada): Tidak terkaji

e. Kekuatan otot & Tonus otot: 3 3 (Skala Lovett)

1 1

f. Pola Istirahat & Tidur: klien tampak selalu tertidur

5. SISTEM PENCERNAAN
Inspeksi : Bentuk abdomen normal, terdapat distensi pada abdomen tidak ada bayangan
vena abnormal (caput medussae), kondisi kulit normal.
Palpasi :abdomen teraba keras, terdapat edema, tidak ada nyeri tekan,
Auskultasi : Bising usus 22 kali/menit
Perkusi : Terdengar suara timpani

6. SISTEM PERKEMIHAN
Inspeksi dan palpasi : terpasang cateter jumlah urin 150cc/6 jam, urin berwarna kuning
pekat
7. SISTEM MUSKULOSKELETAL
a. Ekstremitas
Bawah: tidak terdapat deformitas, terdapat krepitasi dan nyeri tekan, kelemahan pada
kedua kaki dan terdapat odema ekremitas ke dua kaki
Atas : bentuk tangan kanan dan kiri terdapat odema pada kedua ekremitas
b. Aktivitas/ Kegiatan: klien bedrest di tempat tidur dan aktivitas dibantu penuh oleh
perawat serta keluarga klien
8. SISTEM INTEGUMEN
Rambut: Bentuk kepala simetris, distribusi rambut tidak rata, rambut berwarna hitam
keputihan warna kulit kepala putih kecoklatan, kulit kepala tidak bau dan berketombe
Kulit : Warna kulit kekuningan , tekstur kasar dan bersisik, turgor kulit menurun , akral
teraba hangat. Kulit tampak terkelupas dibagian punggung dan ketiak, serta kemerahan di
 bagian bokong terdapat luka dekubitus yang di tutup menggunakan kasa steril, terdapat
luka di bagian kaki sebelah kanan di tutup menggunakan kasa.
Kuku : Warna kuku pucat, CRT >3 detik, bentuk kuku normal dan kotor
9. SISTEM SENSORI PERSEPSI
a. MATA
Tidak ada gangguan pada ketajaman mata (visus) dan lapang pandang normal
Inspeksi : bentuk kedua mata simetris, konjungtiva sedikit anemis, ada ikterik pada
sclera, tidak ada edema dan lesi pada palpebra, tidak ada perdarahan, pupil
bereaksi terhadap cahaya dan isokor serta tidak ada tanda peradangan.
Fungsi penglihatan baik dan tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan.
b. HIDUNG
Inspeksi : Bentuk simetris, bewarna normal, tidak ada perdarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. TELINGA
Inspeksi : Bentuk simetris, warna cokelat, posisi sejajar dengan sudut mata, tidak
mengalami perdarahan, tidak memiliki massa di telinga. Tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada gangguan pendengaran

VI. DATA PSIKOLOGIS

1. Status Emosi : Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
2. Konsep Diri : Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi : klien tidak kooperatif klien tidak merespon ucapan
perawat
4. Pola Koping : Keluarga klien mengatakan jika klien stress klien selalu bercerita dengan
keluarga

VII. DATA SOSIAL

1. Hubungan Sosial : anak klien mengatakn hubungan klien dengan keluarga baik
2. Gaya Hidup : anak klien mengatakan, klien sangat kurang untuk mengontrol makanan-
makananya selama di rumah tidak ada pantangan walaupun klien mengetahui dirinya
mengalami DM.
VIII. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT
Anak klien mengatakan klien sudah mengetahui penyakit yang diderita yaitu penyakit
TB, dan DM tetapi klien tidak mau membatsi makanannya tidak ada pantangan.

IX. DATA SPIRITUAL

1. Keyakinan terhadap Tuhan : Klien beragama Islam

3. Kegiatan ibadah selama sakit: Berdoa

K. DATA PENUNJANG
Permeriksaan laboratorium tanggal 8 maret 2020

WBC 12,84 10 g/l 3.5 – 10.0

RBC 3.05 10 12/l 3.50 – 5.50
HGB 8,7 g/dl 11.5 – 16.5
HCT 22,1 % 35.0 – 55.0
PLT 72,5 10 g/l 150 – 400
PCT 0,08 % 0.01 – 9.99
MPV 72,5 fl 8.0 – 11.0
PDW 12.8 fl 0.1 – 99.9
MCV 72.5 fl 75.0 – 100.0
LPCR 25.3 % 0.1 – 99.9
PDW% 9.9 % 11.0 – 16.0
PDWa 83.1 fl 30.0 – 150.0

Pemeriksaan laboratorium tanggal 8 maret 2020

Gula darah sewaktu 117 mg/dl 100-180 mg/dl

SGOT 74,5u/l ≤ 40 u/l

SGPT 12,6 u/l ≤ 41 u/l

Ureum 32,9 mg/dl 15-45 mg/dl

Creatinin 0,3 mg/dl L : 0,9 – 1,3 mg/dl

P : 0,6 – 1,1 mg/dl

Permeriksaan laboratorium tanggal 07 Maret 2020

Gula darah sewaktu 145 High mg/dl 70 – 150

 Bilirubin total 15,2 High mg/dL 0.3 – 1.2
Bilirubin direk 9,7 High mg/dL 0.1 – 0.3
SGOT 74,5 High U/L 1.0 – 40.0
SGPT 12,6 High U/L 1.0 – 45.0

Pemeriksaan elektrolit tanggal 10 maret 2020

Pemeriksaan Hasil satuan Nilai rujukan
+
Na 134,60 Mmol/L 135-147
K+ 2,84 Mmol/L 3,50-5,0
CI 102,05 Mmol/L 95-105

Medikasi / Pengobatan
- Asam folat 3 x 1 oral
- Citicolin 2x 250 mg intra vena
- Mecobalamin 2x1 intra vena
- Ceftriaxone 2x 1 gr intra vena
- Liver prime 3x1
- Snmc 2x1
- Vip albumin 3x1
- Fdc 1x3 tab
- Dobutamine
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Suplai O2 menurun Ketidakefektifan pola
- nafas
Do:
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunakan otot
bantu nafas
- Tampak terpasang masker NRM
9 lpm pada klien
- Terdengar suara wheeezing di
kedua lapang paru
- TT klien
TD : 71/42 mmHg
N : 102 x/menit
T : 36 OC
RR : 31 x/menit
2. Ds: Gangguan Kelebihan volume
- mekanisme regulasi cairan
Do:
- Terdapat oedema di bagian
 ektermitas atas di bagain tangan
kanan dan kiri
- Terdapat oedema pada
ekstermitas bawah
- urine yang keluar 150 cc/6 jam
- Hb klien 8,7 g/dl
- Ht klien 22,1 %
- Klien tampak sesak
- TTV klien
TD: 71/42 mmHg
HR : 102 x/menit
T : 36 OC
RR : 31 x/menit

3 Ds: Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

- Klien mengerang ketika antara suplai dan
dilakukan perubahan posisi kebutuhan oksigen
(miring kanan miring kiri)
Do :
- Klien tampak lemah
- Reflek biceps (-) dan triceps (-)
- Kekuatan otot dan tonus otot
3 3 (Skala Lovett)
1 1

4 Ds: Kelebihan cairan Kerusakan integritas

- Klien mengerang ketika luka kulit
dibersihkan
Do:
- Warna kulit tampak kekuningan
- Tekstur kulit kasar dan bersisik
- Turgor kulit menurun
- Akral hangat
- Kulit tampak terkelupas di
bagian punggung dan ketiak
- Tampak ada luka dekubitus di
bagian bokong
- Terdapat luka di bagian tumit
sebelah kanan yang ditutup
dengan kasa

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
 Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan jalan 1. Obstruksi
pola nafas tindakan keperawatan nafas mungkin dapat di
berhubungan selama 3 x 24 jam, 2. Evaluasi pergerakan sebabkan oleh
dengan penurunan diharapkan pola nafas dada dan auskultasi akumulasi sekret,
suplai O2 klien menjadi paten, suara napas pada sisa cairan mukus
dengan kriteria hasil: kedua paru 2. Pergerakan dada
- Frekuensi 3. Atur / ubah posisi yang simetris
peningkatan secara teratur tiap 2 dengan suara
pernafasan jam napas yang keluar
dalam batas 4. Monitor aliran dari paru-paru
normal oksigen menandakan jalan
- Suara nafas 5. Monitor TD, nadi, napas tidak
terdengar suhu dan RR terganggu.
bersih 6. Bersihkan mulut, 3. Mengatur
hidung dan secret pengeluaran
trakea sekret dan
ventilasi segmen
paru-paru,
mengurangi resiko
atelektasis.
4. Agar kebutuhan
oksigen klien
tepernuhi dengan
baik
5. Memantau
keadaan klien
6. Agar tidak terjadi
penumpukan
sekret
2. Kelebihan volume Setelah dilakukan Kaji status cairan: Pengkajian merupakan
cairan tindakan keperawatan 1. Timbang BB setiap data dasar dan
berhubungan selama 3 x 24 jam, hari dan pantau berkelanjutan untuk
dengan gangguan diharapkan klien kecenderungannya memantau perubahan
mekanisme terbebas dari edema, 2. Pertahankan dalam mengevaluasi
regulasi dengan kriteria hasil: catatan asupan dan intervensi
- Terbebas dari haluaran yang
edema, efusi akurat
dan anaskara 3. Pantau hasil
- Bunyi nafas laboratorium yang
bersih, tidak relevan terhadap
ada retensi cairan
dyspneu/ortop (peningkatan BUN,
neu penurunan
 - Memelihara hematokrit)
tekanan vena 4. Pantau indikasi
sentral, kelebihan cairan
tekanan kapiler (edema,
paru, output peningkatan CVP,
jantung dan dintensi vena
vital sign dalam jugularis, dan
batas normal asites)
- Terbebas dari 5. Tinggikan
kelelahan, ekstermitas yang
kecemasan, edema Meningkatkan aliran balik
atau vena
kebingungan
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Membantu dalam
berhubungan tindakan keperawatan dan tingkat mengantisispasi
dengan selama 1 x 24 jam, oenurnan dalam dan
Ketidakseimbanga diharapkan klien dapat melakukan merencanakan
n antara suplai dan menunjukkan cara mobilisasi pertemuan untuk
kebutuhan oksigen melakukan mobilisasi 2. Hindari apa yang kebutuhan
secara optimal sesuai tidak dapat individual
dengan kondisi daerah dilakukan oleh klien 2. Klien dalam
spondilitis, dengan dan bantu bila perlu keadaan cemas
kriteria hasil: 3. Atur posisi dan tergantung
- Klien mampu telentang dan sehingga hal ini di
melakukan letakkan gulungan lakukan untuk
aktivitas handuk/bantal di mencegah frustasi
perawatan diri area bawah bagian dan menjaga
sesuai dengan punggung yang harga diri klien
tingkat sakit dengan 3. Mengurangi
kemampuan menjaga kondisi kemungkinan
- Mengidentifika kurvatura tulang stimulus nyeri,
si individu yang belakang dalam kontraktur sendi,
dapat kondisi optimal dan
membantu 4. Sokong kaki bawah memungkinkan
- Klien terhindar yang mengalami untuk pergerakan
dari cedera paraplegia dengan optimal pada
bantal dalam posisi ekstremitas atas.
jari-jari kaki 4. Adanya bantal
menghadap langit akan mencegah
5. Latihan ROM terjadinya rotasi
6. Ajak klien untuk luar kaki dan
berpikir positif mengurangi
terhadap tekanan pada jari-
kelemahan yang jari kaki
 dimilikinya 5. Latihan yang
efektif dan
berkesinambunga
n akan mencegah
terjadinya
kontraktur sendi
dan atrofi otot
yang sering terjadi
pada pasien
spondilitis
tuberkulosa
6. Klien memerlukan
empati tetapi
perawat perlu
mengetahui
perawatan yang
konsisten dalam
menangani klien.
4. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien 1. Meningkatkan
integritas kulit tindakan keperawatan untuk melakukan aliran darah ke
berhubungan selama 1 x 24 jam, latihan ROM dan semua daerah
dengan kelebihan diharapkan integritas mobilisasi jika 2. Menghindari
cairan kulit membaik, dengan mungkin tekanan dan
kriteria hasil: 2. Ubah posisi tiap 2 meningkatkan
- Perfusi jaringan jam aliran darah
normal 3. Gunakan bantal air 3. Menghindari
- Ketebalan dan atau pengganjal tekanan yang
tekstur yang lunak di berlebih pada
jaringan bawah daerah- daerah yang
normal daerah yang menonjol
- Tidak ada menonjol 4. Menghindari
tanda-tanda 4. Lakukan masase kerusakan kapiler
infeksi pada daerah yang 5. Meningkatkan
- Menunjukkan menonjol yang baru integritas kulit
terjadinya mengalami tekanan dan mengurangi
proses pada waktu resiko
penyembuhan berubah posisi kelembapan kulit.
luka 5. Bersihkan dan 6. Hangat dan
keringkan kulit, jaga pelunakan adalah
sprei tetap kering tanda kerusakan
6. Observasi adanya jaringan.
eritema dan 7. Memepertahanka
kepucatan, palapasi n keutuhan kulit
area sekitar untuk
 mengetahui adanya
kehangatan dan
pelunakan jaringan
tiap mengubah
posisi.
7. Jaga kebersihan
kulit dan seminimal
mungkin hindari
trauma dan panas
pada kulit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari, Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
Senin, 9 Maret 2020 Ketidakefektifan 1. Mengkaji keadaan jalan nafas Evaluasi jam 14.00 Kelompok 6
07.00-13.00 Pola Nafas b.d 2. Mengevaluasi pergerakan dada dan S:
penurunan supplay auskultasi suara napas pada kedua O:
O2 paru - Klien tampak bernafas menggunakan
3. Mengatur / ubah posisi secara otot bantu nafas
teratur tiap 2 jam - Tampak terpasang masker NRM 9 lpm
4. Memonitor aliran oksigen pada klien
5. Memonitor TD, nadi, suhu dan RR - Terdengar suara wheeezing di kedua
6. Membersihkan mulut, hidung dan lapang paru
secret trakea - Klien miring kanan kiri tiap 2 jam
- Mulut klien tampak bersih dan
disuction tiap terjadi penumpukan
cairan
- TTV klien
TD : 89/60 mmHg
N : 99 x/menit
T : 36 OC
RR : 23 x/menit
SPO2: 99%

A: Ketidakefektifan Pola Nafas

P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji keadaan jalan nafas
2. Evaluasi pergerakan dada dan
auskultasi suara napas pada kedua
paru
3. Atur / ubah posisi secara teratur tiap 2
jam
 4. Monitor aliran oksigen
5. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
6. Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea

14.00-17.00 Kelebihan volume 1. menimbang BB setiap hari dan Evaluasi : 18.00 Kelompok 6
cairan berhubungan pantau kecenderungannya S
dengan gangguan 2. Mempertahankan catatan O:
mekanisme regulasi asupan dan haluaran yang - Terdapat oedema di bagian ektermitas
akurat atas di bagain tangan kanan dan kiri
3. memantau hasil laboratorium - Terdapat oedema pada ekstermitas
yang relevan terhadap retensi bawah
cairan (peningkatan BUN, - urine yang keluar 100 cc/6 jam
penurunan hematokrit) - Balance Cairan +622,5 cc/6jam
4. Memantau indikasi kelebihan - Hb klien 8,7 g/dl
cairan (edema, peningkatan - Ht klien 22,1 %
CVP, dintensi vena jugularis, - Klien tampak sesak
dan asites) - TTV klien
5. Meninggikan ekstermitas yang TD : 89/57 mmHg
edema N : 100 x/menit
T : 36,5 OC
RR : 30 x/menit
SPO2: 100%

A : Kelebihan volume cairan

P: Lanjutkan Intervensi:
1. Timbang BB setiap hari dan pantau
kecenderungannya
2. Pertahankan catatan asupan dan
haluaran yang akurat
 3. Pantau hasil laboratorium yang
relevan terhadap retensi cairan
(peningkatan BUN, penurunan
hematokrit)
4. Pantau indikasi kelebihan cairan
(edema, peningkatan CVP, dintensi
vena jugularis, dan asites)
5. Tinggikan ekstermitas yang edema

14.00-17.00 Intoleransi aktivitas 1. Mengkaji kemampuan dan S Kelompok 6

berhubungan tingkat penurnan dalam O:
dengan melakukan mobilisasi - Klien tampak lemah
Ketidakseimbangan 2. Menghindari apa yang tidak - Klien hanya bedrest di tempat tidur
antara suplai dan dapat dilakukan oleh klien dan - Aktivitas klien dibantu oleh perawat
kebutuhan oksigen bantu bila perlu - Reflek biceps (-) dan triceps (-)
3. Mengatur posisi klien - Kekuatan otot dan tonus otot
4. Menyokong kaki bawah yang 3 3 (Skala Lovett)
mengalami paraplegia dengan 1 1
bantal dalam posisi jari-jari kaki
menghadap langit A : Intoleransi akttivitas
5. Melatihan ROM P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kemampuan dan tingkat
oenurnan dalam melakukan
mobilisasi
2. Hindari apa yang tidak dapat
dilakukan oleh klien dan bantu bila
perlu
3. Atur posisi telentang dan letakkan
gulungan handuk/bantal di area
bawah bagian punggung yang sakit
dengan menjaga kondisi kurvatura

14.00-17.00 Kerusakan integritas 1. Mengubah posisi tiap 2 jam
kulit berhubungan 2. Menggunakan bantal air atau
dengan kelebihan pengganjal yang lunak di
cairan bawah daerah-daerah yang
menonjol
3. Melakukan masase pada
daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
4. Membersihkan dan keringkan
kulit, jaga sprei tetap kering
5. Observasi adanya eritema dan
kepucatan, plapasi area sekitar
untuk mengetahui adanya
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap mengubah posisi.
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
trauma dan panas pada kulit
tulang belakang dalam kondisi
optimal
4. Sokong kaki bawah yang
mengalami paraplegia dengan
bantal dalam posisi jari-jari kaki
menghadap langit
5. Latihan ROM
6. Ajak klien untuk berpikir positif
terhadap kelemahan yang
dimilikinya
S : Klien tampak mengerang tiap diubah posisi Kelompok 6
O: - Klien dibantu diubah posisinya tiap 2 jam
- Kulit klien dijaga agar tetap kering dan
diberi minyak zaitun
- Warna kulit tampak kekuningan
- Tekstur kulit kasar dan bersisik
- Turgor kulit menurun
- Akral hangat
- Kulit tampak terkelupas di bagian
punggung dan ketiak
- Tampak ada luka dekubitus di bagian
bokong
- Terdapat luka di bagian tumit sebelah
kanan yang ditutup dengan kasa
A : Kerusakan Integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan klien untuk melakukan
latihan ROM dan mobilisasi jika
mungkin
2. Ubah posisi tiap 2 jam
 3. Gunakan bantal air atau pengganjal
yang lunak di bawah daerah-daerah
yang menonjol
4. Lakukan masase pada daerah yang
menonjol yang baru mengalami
tekanan pada waktu berubah posisi
5. Bersihkan dan keringkan kulit, jaga
sprei tetap kering
6. Observasi adanya eritema dan
kepucatan, palapasi area sekitar untuk
mengetahui adanya kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap mengubah
posisi
7. Jaga kebersihan kulit dan seminimal
mungkin hindari trauma dan panas
pada kulit
Selasa, 10 Maret Ketidakefektifan 1. Mengkaji keadaan jalan nafas Evaluasi jam 12.00 Kelompok 6
2020 Pola Nafas b.d 2. Mengevaluasi pergerakan dada S:
07.00-11.00 penurunan supplay dan auskultasi suara napas O:
O2 pada kedua paru - Klien tampak bernafas menggunakan
3. Mengatur / ubah posisi secara otot bantu nafas
teratur tiap 2 jam - Tampak terpasang masker NRM 9 lpm
4. Memonitor aliran oksigen pada klien
5. Memonitor TD, nadi, suhu dan - Terdengar suara wheeezing di kedua
RR lapang paru
6. Membersihkan mulut, hidung - Klien miring kanan kiri tiap 2 jam
dan secret trakea - Mulut klien tampak bersih dan
disuction tiap terjadi penumpukan
cairan
- TTV klien
TD : 77/44 mmHg

07.00-11.00 Kelebihan volume 1. menimbang BB setiap hari dan
cairan berhubungan pantau kecenderungannya
dengan gangguan 2. Mempertahankan catatan
mekanisme regulasi asupan dan haluaran yang
akurat
3. memantau hasil laboratorium
yang relevan terhadap retensi
cairan (peningkatan BUN,
penurunan hematokrit)
4. Memantau indikasi kelebihan
cairan (edema, peningkatan
CVP, dintensi vena jugularis,
N : 99 x/menit
T : 36,8 OC
RR : 28 x/menit
SPO2: 97%
A: Ketidakefektifan Pola Nafas
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji keadaan jalan nafas
2. Evaluasi pergerakan dada dan
auskultasi suara napas pada kedua
paru
3. Atur / ubah posisi secara teratur tiap 2
jam
4. Monitor aliran oksigen
5. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
6. Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
Evaluasi : 12.00 Kelompok 6
S
O:
- Terdapat oedema di bagian ektermitas
atas di bagain tangan kanan dan kiri
- Terdapat oedema pada ekstermitas
bawah
- urine yang keluar 50 cc/6 jam
- Balance Cairan +331 cc/6 jam
- Hb klien 8,7 g/dl
- Ht klien 22,1 %
- Klien tampak sesak
 dan asites) - TTV klien
5. Meninggikan ekstermitas yang TD : 77/44 mmHg
edema N : 99 x/menit
T : 36,8 OC
RR : 28 x/menit
SPO2: 97%
A : Kelebihan volume cairan
P: Lanjutkan Intervensi:
1. Timbang BB setiap hari dan pantau
kecenderungannya
2. Pertahankan catatan asupan dan
haluaran yang akurat
3. Pantau hasil laboratorium yang
relevan terhadap retensi cairan
(peningkatan BUN, penurunan
hematokrit)
4. Pantau indikasi kelebihan cairan
(edema, peningkatan CVP, dintensi
vena jugularis, dan asites)
5. Tinggikan ekstermitas yang edema
07.00-11.00 Intoleransi aktivitas 1. Mengkaji kemampuan dan Evaluasi : 12.00 Kelompok 6
berhubungan tingkat penurnan dalam S:-
dengan melakukan mobilisasi O:
Ketidakseimbangan 2. Menghindari apa yang tidak - Klien tampak lemah
antara suplai dan dapat dilakukan oleh klien dan - Klien hanya bedrest di tempat tidur
kebutuhan oksigen bantu bila perlu - Aktivitas klien dibantu oleh perawat
3. Mengatur posisi klien - Reflek biceps (-) dan triceps (-)
4. Menyokong kaki bawah yang - Kekuatan otot dan tonus otot
mengalami paraplegia dengan 3 3 (Skala Lovett)
bantal dalam posisi jari-jari kaki 1 1
menghadap langit
 5. Melatihan ROM
07.00-11.00 Kerusakan integritas 1. Mengubah posisi tiap 2 jam
kulit berhubungan 2. Menggunakan bantal air atau
dengan kelebihan pengganjal yang lunak di
cairan bawah daerah-daerah yang
menonjol
3. Melakukan masase pada
daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
A : Intoleransi akttivitas
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kemampuan dan tingkat
oenurnan dalam melakukan
mobilisasi
2. Hindari apa yang tidak dapat
dilakukan oleh klien dan bantu bila
perlu
3. Atur posisi telentang dan letakkan
gulungan handuk/bantal di area
bawah bagian punggung yang sakit
dengan menjaga kondisi kurvatura
tulang belakang dalam kondisi
optimal
4. Sokong kaki bawah yang
mengalami paraplegia dengan
bantal dalam posisi jari-jari kaki
menghadap langit
5. Latihan ROM
6. Ajak klien untuk berpikir positif
terhadap kelemahan yang
dimilikinya
Evaluasi : 12.00 Kelompok 6
S : Klien tampak mengerang tiap diubah posisi
O: - Klien dibantu diubah posisinya tiap 2 jam
- Kulit klien dijaga agar tetap kering dan
diberi minyak zaitun
- Warna kulit tampak kekuningan
- Tekstur kulit kasar dan bersisik
- Turgor kulit menurun
- Akral hangat
 4. Membersihkan dan keringkan
kulit, jaga sprei tetap kering
5. Observasi adanya eritema dan
kepucatan, palpasi area sekitar
untuk mengetahui adanya
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap mengubah posisi.
A : Kerusakan Integritas kulit
6. Menjaga kebersihan kulit dan P : Lanjutkan intervensi
seminimal mungkin hindari
trauma dan panas pada kulit
Rabu, 11 Maret 2020 Ketidakefektifan 1. Mengkaji keadaan jalan nafas Evaluasi jam 12.00
07:00 – 11:00 Pola Nafas b.d 2. Mengevaluasi pergerakan dada S:
penurunan supplay dan auskultasi suara napas O:
- Kulit tampak terkelupas di bagian
punggung dan ketiak
- Tampak ada luka dekubitus di bagian
bokong
- Terdapat luka di bagian tumit sebelah
kanan yang ditutup dengan kasa
1. Anjurkan klien untuk melakukan
latihan ROM dan mobilisasi jika
mungkin
2. Ubah posisi tiap 2 jam
3. Gunakan bantal air atau pengganjal
yang lunak di bawah daerah-daerah
yang menonjol
4. Lakukan masase pada daerah yang
menonjol yang baru mengalami
tekanan pada waktu berubah posisi
5. Bersihkan dan keringkan kulit, jaga
sprei tetap kering
6. Observasi adanya eritema dan
kepucatan, palapasi area sekitar untuk
mengetahui adanya kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap mengubah
posisi
7. Jaga kebersihan kulit dan seminimal
mungkin hindari trauma dan panas
pada kulit
Kelompok 6
 O2 pada kedua paru - Klien tampak bernafas menggunakan
3. Mengatur / ubah posisi secara otot bantu nafas
teratur tiap 2 jam - Tampak terpasang masker NRM 9 lpm
4. Memonitor aliran oksigen pada klien
5. Memonitor TD, nadi, suhu dan - Terdengar suara wheeezing di kedua
RR lapang paru
Membersihkan mulut, hidung - Klien miring kanan kiri tiap 2 jam
dan secret trakea - Mulut klien tampak bersih dan
disuction tiap terjadi penumpukan
cairan
- TTV klien
TD : 86/54 mmHg
N : 99 x/menit
T : 36,4 OC
RR : 26 x/menit
SPO2: 97%
A: Ketidakefektifan Pola Nafas
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji keadaan jalan nafas
2. Evaluasi pergerakan dada dan
auskultasi suara napas pada kedua
paru
3. Atur / ubah posisi secara teratur tiap 2
jam
4. Monitor aliran oksigen
5. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
07:00 – 11:00 Kelebihan volume 1. menimbang BB setiap hari dan Evaluasi : 12.00 Kelompok 6
cairan berhubungan pantau kecenderungannya S
dengan gangguan 2. Mempertahankan catatan O:
 mekanisme regulasi asupan dan haluaran yang
akurat
3. memantau hasil laboratorium
yang relevan terhadap retensi
cairan (peningkatan BUN,
penurunan hematokrit)
4. Memantau indikasi kelebihan
cairan (edema, peningkatan
CVP, dintensi vena jugularis,
dan asites)
5. Meninggikan ekstermitas yang
edema
07:00 – 11:00 Intoleransi aktivitas 1. Mengkaji kemampuan dan
berhubungan tingkat penurnan dalam
- Terdapat oedema di bagian ektermitas
atas di bagain tangan kanan dan kiri
- Terdapat oedema pada ekstermitas
bawah
- urine yang keluar 50 cc/6 jam
- Balance Cairan +331 cc/6 jam
- Hb klien 8,7 g/dl
- Ht klien 22,1 %
- Klien tampak sesak
TTV klien
TD : 86/54 mmHg
N : 99 x/menit
T : 36,4 OC
RR : 26 x/menit
SPO2: 97%
A : Kelebihan volume cairan
P: Lanjutkan Intervensi:
1. Timbang BB setiap hari dan pantau
kecenderungannya
2. Pertahankan catatan asupan
danhaluaran yang akurat
3. Pantau hasil laboratorium yang
relevan terhadap retensi cairan
(peningkatan BUN, penurunan
hematokrit)
4. Pantau indikasi kelebihan cairan
(edema, peningkatan CVP, dintensi
vena jugularis, dan asites)
5. Tinggikan ekstermitas yang edema
Evaluasi : 12.00 Kelompok 6
S:-
dengan melakukan mobilisasi O:
Ketidakseimbangan 2. Menghindari apa yang tidak - Klien tampak semakin lemah
antara suplai dan dapat dilakukan oleh klien dan - Klien hanya bedrest di tempat tidur
kebutuhan oksigen bantu bila perlu - Aktivitas klien dibantu oleh perawat
3. Mengatur posisi klien - Reflek biceps (-) dan triceps (-)
4. Menyokong kaki bawah yang - Kekuatan otot dan tonus otot
mengalami paraplegia dengan 3 3 (Skala Lovett)
bantal dalam posisi jari-jari kaki 1 1
menghadap langit
5. Melatih ROM A : Intoleransi akttivitas
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kemampuan dan tingkat
oenurnan dalam melakukan
mobilisasi
2. Hindari apa yang tidak dapat
dilakukan oleh klien dan bantu
bila perlu
3. Atur posisi telentang dan
letakkan gulungan
handuk/bantal di area bawah
bagian punggung yang sakit
dengan menjaga kondisi
kurvatura tulang belakang
dalam kondisi optimal
4. Sokong kaki bawah yang
mengalami paraplegia dengan
bantal dalam posisi jari-jari kaki
menghadap langit
5. Latihan ROM
6. Ajak klien untuk berpikir positif
terhadap kelemahan yang

07:00 – 11:00 Kerusakan integritas 1. Mengubah posisi tiap 2 jam
kulit berhubungan 2. Menggunakan bantal air atau
dengan kelebihan pengganjal yang lunak di
cairan bawah daerah-daerah yang
menonjol
3. Melakukan masase pada
daerah yang menonjol yang
baru mengalami tekanan pada
waktu berubah posisi
4. Membersihkan dan keringkan
kulit, jaga sprei tetap kering
5. Observasi adanya eritema dan
kepucatan, palpasi area sekitar
untuk mengetahui adanya
kehangatan dan pelunakan
jaringan tiap mengubah posisi.
6. Menjaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari
trauma dan panas pada kulit
dimilikinya
Evaluasi : 12.00 Kelompok 6
S : Klien tampak mengerang tiap diubah posisi
O: - Klien dibantu diubah posisinya tiap 2 jam
- Kulit klien dijaga agar tetap kering dan
diberi minyak zaitun
- Warna kulit tampak kekuningan
- Tekstur kulit kasar dan bersisik
- Turgor kulit menurun
- Akral hangat
- Kulit tampak terkelupas di bagian
punggung dan ketiak
- Tampak ada luka dekubitus di bagian
bokong
- Terdapat luka di bagian tumit sebelah
kanan yang ditutup dengan kasa
A : Kerusakan Integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan klien untuk melakukan
latihan ROM dan mobilisasi jika
mungkin
2. Ubah posisi tiap 2 jam
3. Gunakan bantal air atau pengganjal
yang lunak di bawah daerah-daerah
yang menonjol
4. Lakukan masase pada daerah yang
menonjol yang baru mengalami
tekanan pada waktu berubah posisi
5. Bersihkan dan keringkan kulit, jaga
sprei tetap kering
6. Observasi adanya eritema dan
 kepucatan, palpasi area sekitar untuk
mengetahui adanya kehangatan dan
pelunakan jaringan tiap mengubah
posisi
7. Jaga kebersihan kulit dan seminimal
mungkin hindari trauma dan panas
pada kulit