Format Penilaian

Evaluasi Sikap Dan Perilaku

Nama : Suriyani Nengsih Permatasari

Nim : I4051191028
Tempat Praktik : Ruang PICU/NICU RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 6 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura

Nilai
No Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4

1 Disiplin

1. Selalu Hadir Tepat Waktu

Sesuai Jadwal
2. Berpakaian Sesuai Dengan
Ketentuan
3. Efektif Menggunakan Waktu
Praktik Untuk
Mencapai Kompetensi/Tujuan
Pembelajaran
4. Tepat Waktu Dalam
Menyelesaikan Tugas
2 Tanggung Jawab

1. Melaksanakan
Asuhan Keperawatan Yang
Menjadi
Tanggung Jawabnya
2. Mengerjakan Seluruh Tugas
Dengan Baik
3. Mentaati Tata Tertib
Yang
4. Tidak Melempar
Tanggung
Jawab Pada Orang
Lain

3 Inisiatif

1. Mengikuti Proses Praktik

Klinik Dengan
Sungguh-
2. Memiliki Kemauan Yang
Tinggi Untuk Mencapai
Tujuan
3. Proaktif Selama Mengikuti
Pkk
 4. Mandiri Dalam Mengerjakan
Tugas
4 Kreativitas

1. Dapat Memanfaatkan
Sarana Yang Ada Untuk
Mencapai
2. Menggunakan Berbagai
Sumber Belajar
Untuk Mencapai Tujuan Pkk
3. Dapat Menyelesaikan
Masalah/Kesulitan Yang
4. Mampu Memodikasi
Lingkungan Untuk
Mencapai Tujuan Pkk
5 Kerjasama

1. Dapat Bekerjasama Dengan

Baik Dengan Teman
2. Dapat Bekerjasama Dengan
Baik Dengan Klien
Dan Keluarga
3. Dapat Bekerjasama Dengan
Baik Dengan Perawat
4. Dapat Bekerjasama Dengan
Baik Dengan Tim
Kesehatan Lain
Nilai Total

Keterangan Poin Penilaian :

4 = Sangat Memuaskan
3 = Memuaskan
2 = Cukup Memuaskan
1 = Kurang Memuaskan

Penilaian :

Nilai = (Jumlah Skor Total Pencapaian) X 100

80

Pontianak, April 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Suriyani Nengsih Permatasari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4051191028 NIP. 199163092015021003
 ( ………………………….) ( ………………………….)

Format Penilaian Laporan Pendahuluan

Nama : Suriyani Nengsih Permatasari

Nim : I4051191028
Tempat Praktik : Ruang PICU/NICU RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 6 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
No Aspek Yang Dinilai Nilai Maksimal Nilai
1 1. Aspek Teoritis Kasus
a. Ketepatan Pengertian Kasus
Dan Tanda Dan Gejala
b. Kemampuan Pembuatan 40
Patofisiologi Atau Perjalanan
Penyakit Secara Skematik
c. Ketepatan Penatalaksanaan Dan
Komplikasi
2 2. Aspek Teoritis Keperawatan
a. Ketepatan Dalam Penentuan
Diagnosa Keperawatan
b. Kemamouan Membuat Tujuan
Dankriteria Hasil
c. Ketepatan Dalam Rencana 40
Tindakan
d. Ketepatan Merasionalkan
Rencana Tindakan
e. Ketepatan Dalam Membuat
Evaluasi
3 3. Penggunaan Referensi
a. Ketepatan Referensi Yang
Digunakan, Tahun Referensi
Yang Digunakan 20
b. Kemampuan Merangkum
Referensi
Total 100

Pontianak, April 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Suriyani Nengsih Permatasari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4051191028 NIP. 199163092015021003

( ………………………….) ( ………………………….)
 Peran Serta Pada Konferensi Awal (Pre Conference)
Nama : Suriyani Nengsih Permatasari
Nim : I4051191028
Tempat Praktik : Ruang PICU/NICU RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 6 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura

No. Aspek Yang Dinilai Poin Ket.

1 2 3 4 5
1 Membuat Laporan
Pendahuluan (Lp)
2 Menyampaikan Rencana
Asuhan Keperawatan
3 Menyampaikan Hasil Asuhan
Keperawatan
4 Memberi Masukan
(Tanggapan, Pendapat, Ide)
Terhadap Asuhan
Keperawatan Yang
Didiskusikan
5 Memberikan Respons
(Kognitif Dan Afektif)
Terhadap Masukan
Total Nilai

Total : ...................................................
Persentase : Total / 25 X 100 = ......................
Keterangan :
1 = Sangat Kurang
2 = Kurang
3 = Sedang
4 = Baik
5 = Sangat Baik
Pontianak, April 2020
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Suriyani Nengsih Permatasari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4051191028 NIP. 199163092015021003

Peran Serta Pada Konferensi Akhir (Post Conference)

( ………………………….) ( ………………………….)
Nama : Suriyani Nengsih Permatasari
Nim : I4051191028
Tempat Praktik : Ruang PICU/NICU RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 6 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura

No. Aspek Yang Dinilai Poin Ket.

1 2 3 4 5
1 Membuat Laporan Kasus
2 Menyampaikan Hasil
Implementasi Asuhan
Keperawatan
3 Menganalisis Rasional
Tindakan Berdasarkan Sebab
Akibat
4 Memberi Masukan
(Tanggapan, Pendapat, Ide)
Terhadap Asuhan
Keperawatan Yang
Didiskusikan
5 Memberikan Respons
(Kognitif Dan Afektif)
Terhadap Masukan
Total Nilai

Total : ...................................................
Persentase : Total / 25 X 100 = ......................
Keterangan :
1 = Sangat Kurang
2 = Kurang
3 = Sedang
4 = Baik
5 = Sangat Baik
Pontianak, April 2020
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Suriyani Nengsih Permatasari

Penilaian Laporan Asuhan Keperawatan/Irvan F. S.Kep,
Analisa Ners
Sintesa
NIM. I4051191028
Nama : Suriyani Nengsih Permatasari NIP. 199163092015021003
Nim : I4051191028
Tempat Praktik : Ruang PICU/NICU RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 6 / 6-11 April 2020

( ………………………….) ( ………………………….)
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
No Aspek Yang Dinilai Poin Keterangan
1 2 3 4
1 Mengumpulkan Data Yang
Komprehensif Dan Akurat
2 Mengidentifikasi Masalah Klien Yang
Aktual Dan Resiko
3 Memprioritaskan Masalah Klien
4 Merumuskan Diagnosa Berdasarkan
Masalah Yang Ditemukan Sesuai
Dengan Kebutuhan Klien
5 Menetapkan Tujuan Tindakan Sesuai
Diagnosa
6 Membuat Kriteria Evaluasi Klien
7 Menetapkan Tindakan Untuk Mencapai
Tujuan
8 Membuat Rasional Secara Teoriitis
Terhadap Rencana Tindakan
9 Mengimplementasika Tindakan Sesuai
Rencana
10 Mencatat Semua Perilaku Klien Setelah
Implementasi Dan Melakukan
Penilaian Keberhasilan Rencana
Tindaka
11 Mengevaluasi Pencapaian Kemampuan
Klien Untuk Tiap Diganosa
12 Merencanakan Kunjungan Rumah
Untuk
Pengkajian/Perencanaan/Implementasi
Dan Atau Evaluasi Klien Terhadap
Keluaraga
Total Nilai
Kriteria Penilaian:
1=Kurang Memuaskan
2=Cukup Memuaskan
3=Memuaskan
4=Sangat Memuaskan

Penilaian
Total Poin/48 X100 =......... Pontianak, April 2020
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Suriyani Nengsih Permatasari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4051191028 NIP. 199163092015021003
 ( ………………………….) ( ………………………….)

Format Penilaian Tic

Nama : Suriyani Nengsih Permatasari
Nim : I4051191028
Tempat Praktik : Ruang PICU/NICU RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 6 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura
Diskripsi
Tahapan Kriteria Skor
Kegiatan
Preparation Memiliki Pengetahuan Awal Sesuai Dengan Topic Dan
4
Cukup Untuk Proses Diskusi Mentoring
Memiliki Pengetahuan Awal Sesuai Dengan Topic Namun
Prior 3
Tidak Memadai Untuk Proses Diskusi Mentoring
Knowledge Memiliki Pengetahuan Awal Kurang Relevan Dengan Topic
2
Dan Tidak Memadai Untuk Proses Diskusi Mentoring
Memiliki Pengetahuan Awal Tidak Sesuai Dengan Topik 1
Sumber Sumber Yang Dibawa Sesuai Dengan Topic Minimal 2
4
Yang Text Book Dan 3 Jurnal
Tepat Sumber Yang Dibawa Sesuai Dengan Topik Minimal 1 Text
3
Book Dan 2 Jurnal
Sumber Yang Dibawa Sesuai Dengan Topic Minimal 1 Text
2
Book Dan 1 Jurnal
Sumber Yang Dibawa Tidak Sesuai Dengan Topik 1
Tepat Waktu Datang Sesuai Dengan Yang Dijadwalkan 4
Terlambat 15 Menit Dari Yang Dijadwalkan 3
Terlambat 20 Menit Dari Yang Dijadwalkan 2
Terlambat 30 Menit Dari Yang Dijadwalkan 1
Performance Penampilan Rapi, Tidak Ketat, Menutup Aurat, Tidak
4
Transparan
Penampilan Tidak Rapi, Tidak Ketat, Menutup Aurat, Tidak
3
Transparan
Penampilan Tidak Rapi, Ketat, Menutup Aurat, Tidak
2
Transparan
Penampilan Tidak Rapi, Ketat, Tidak Menutup Aurat,
1
Transparan
Pelaksanaan Keaktifan Menyampaikan Pendapat Dan Relevan Dengan Topic
Dan Diskusi Selama Proses Diskusi 4
Relevans
i Menyampaikan Pendapat Namun Kadang-Kadang
3
Relevan Dengan Topic Diskusi Selama Proses
Menyampaikan Pendapat Dan Sebagian Besar
2
Tidak Relevan Dengan Topic Diskusi Selama
Tidak Menyampaikan Pendapat Selama Proses Diskusi 1
Feedback Aktif Memberikan Feedback Yang Membangun
4
Selama Proses Diskusi
Aktif Memberikan Feedback Kadang-Kadang
3
Membangun Selama Proses Diskusi
 Aktif Memberikan Feedback Yang Tidak
2
Membangun Selama Proses Diskusi
Tidak Memberikan Feedbacselama Proses Diskusi 1
Menghargai Mendengarkan, Memperhatikan Pendapat Dan Merespon
Pendapat 4
Orang
Lain Memperlihatkan 2 Aspek Dari 3 Aspek Menghargai 3
Pendapat
Orang LainO
Memperhatikan 1 Aspek Dari 2 Aspek Menghargai 2
Pendapat Orang Lain
Tidak Memperlihatkan Sikap Menghargai Pendapat Orang 1
Lain
Menerima Mendengarkan Saran, Pertanyaan Maupun Kritik Dengan
Masukan Dari Sikap Terbuka, Lapang Dada, Dan Asertif 4
Orang Lain
Mendengarkan Saran, Pertanyaan Maupun Kritik Namun 3
Aspek Non Verbal Tidak Sesuai
Mendengarkan Saran, Pertayaan Maupun Kritik Menerima 2
Dengan Emosional
Tidak Mau Menerima Saran, Pertanyaan Maupun Kritik Dari 1
Orang Lain
Total Skor

Nilai : X 100 = .....

Pontianak, April 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Suriyani Nengsih Permatasari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4051191028 NIP. 199163092015021003

( ………………………….) ( ………………………….)
 Format Penilaian Pjbl (Project Base Learning)
Nama : Suriyani Nengsih Permatasari
Nim : I4051191028
Tempat Praktik : Ruang PICU/NICU RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 6 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura

No Aspek Yang Dinilai Nilai

Nilai
Maksimal
1 Pendahuluan
a. Kemampuan Memaparkan Dengan Jelas
Latarbelakang Berkaitan Dengan Proyek
Inovasi Yang Diambil 10
b. Menyebutkan Tujuan Dengan Jelas
c. Memaparkan Dengan Tepat Manfaat Dari
Proyek Tersebut
2 Landasan Teori
a. Menjelaskan Dengan Rinci Landasan
Konsep Berkaitan Dengan Proyek Inovasi 30
b. Menggunakan Sumber Yang Valid
3 Metode
Menjelaskan Dengan Rinci Dan Sistematis Motode 20
Yang Digunakan Dalam Pelaksanaan Proyek
Yang Dibuat
4 Hasl Dan Pembahasan
a. Mampu Menjelaskan Dengan Rinci Hasil
Yang Diperoleh Dari Proyek Inovasi Yang 30
Dilakukan
b. Kemampuan Menganalisis Hasil Dari
Inovasi Tersebut
5 Referensi
Ketepatan Referensi Yang Digunakan Dan Tahun 10
Referensi Yang Digunakan
Jumlah 100

Pontianak, April 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Suriyani Nengsih Permatasari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4051191028 NIP. 199163092015021003
( ………………………….) ( ………………………….)

Format Penilaian
Journal Reading

Nama : Suriyani Nengsih Permatasari

Nim : I4051191028
Tempat Praktik : Ruang PICU/NICU RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 6 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura

1 2 3
No Aspek Penilaian (Kurang) (Sedang) ( Baik )

1 Sumber Jurnal Yang Tepat      

2 Keaktifan Dan Relevansi Jurnal      

3 Kemampuan Pengetahuan      

4 Mampu Menyampaikan Dengan Baik      

5 Feedback      

6 Menghargai Dan Menerima Masukan Orang Lain      

Nilai= Jumlah Skor/18* 100%

Pontianak, April 2020

Mahasiswa Pembimbing Klinik

Suriyani Nengsih Permatasari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4051191028 NIP. 199163092015021003

( ………………………….) ( ………………………….)
 INSTRUMEN PENILAIAN UJIAN KLINIK

Nama : Suriyani Nengsih Permatasari

Nim : I4051191028
Tempat Praktik : Ruang PICU/NICU RSUD Dr.Soedarso Pontianak
Kelompok/Periode Praktik : Kelompok 6 / 6-11 April 2020
Program Studi Profesi Ners Universitas Tanjungpura

Penilaian Score Keterangan

1 2 3 4

A. Response (50%)

1. Patofisiologi

2. Proses
Keperawatan

3. Clinical
Judgment
Masalah Etik
Dan Legal

B. Tindakan

1. penerapan
prinsip

2. Komunikasi
terapeutik

3. Safe practice

4. Efektif dan
efisien

Total

Tanggal ujian

penguji
Pontianak, April 2020
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Suriyani Nengsih Permatasari Irvan F. S.Kep, Ners

NIM. I4051191028 NIP. 199163092015021003