FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (ICU, ICCU, PICU & NICU)

PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK

Nama : Tri Mutiara Dayani Ruang : PICU/NICU

NIM : I4052191010 Kelompok :6

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : by. R
Usia : 1 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : khatolik
Suku/ Bangsa : dayak
Alamat asal : puusibau
No. RM : 00126xxx
Tanggal Masuk : 25 maret 2020
Tanggal Pengkajian : 06 April 2020
Diagnosa Medik : Hidrocephalus
Penanggung Jawab & Biaya : Orangtua

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. B
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : khatolik
Suku/ Bangsa : dayak
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat Asal : putusibau
Hubungan dengan Klien : ayah

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang Pernah Diderita : tidak ada
b. Riwayat Alergi : tidak ada
c. Riwayat :
- antenatal : perdarahan ketika ibu klien hamil
- natal : perdarahan saat proses melahirkan

2. Riwayat Kesehatan Saat ini

 a. Alasan Masuk RS : ibu klien mengatakan anaknya muntah dan lemah .
b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata) : tidak nafsu makan dan lemah .

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada

E. STRUKTUR KELUARGA/ GENOGRAM

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemah
2. Kesadaran : compos mentis GCS -> E: 4 V: 6 M: 5
3. Tanda-tanda vital : N 118 x/menit, S 36,5 ˚C, RR 28 x/menit, SPO2 96%
4. BB dan TB : 8,5 dan 78

5. Sistem Pernapasan
Dada, Thorax, & Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada pembengkakan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
Inspeksi : normal
Palpasi : teraba
Perkusi : tidak ada pembesaran
Auskultasi : tidak ada suara tambahan

b. Capillary Refill Time (CRT) : <3 detik

7. Sistem Persarafan
a. Sensasi Nyeri : tidak ada
b. Reflek (Fisiologis & Patologis) : tidak terkaji
c. Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada) : tidak terkaji
(kaku kuduk, brudzinski I-II, Lasegue, Kernig)

d. Nervus I-XII : tidak terkaji

 e. Kekuatan otot& Tonus otot : 4 4
4 4
f. Pola Istirahat & Tidur : terbaring

8. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan, mukosa bibir kering
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

b. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas, lesi, distensi
Auskultasi :bising usus normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, massa
Perkusi : normal, bunyi timpani

a. Anus : normal

b. Pola Nutrisi diberikan susu

c. Pola Eliminasi (BAB) menggunakan pampers

9. Sistem Perkemihan
a. Pola Eliminasi (BAK) normal, warna kuning

b. Genitalia normal

c. Penggunaan alat bantu berkemih pampers

10. Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstrimitas
Atas : tidak ada lesi, edema
Bawah : tidak ada lesi, edema
g. Kekuatan Otot : 4 4
4 4
b. Aktivitas/ kegiatan dibantu orangtua

11. Sistem Integumen

a. Kulit
Inspeksi : tidak ada lesi, namun ada bekas jaitan operasi
 Palpasi : kulit pucat, turgor kulit elastis
c. Rambut & Kuku bersih, rapi
d. Pola Kebersihan (Hygiene) dimandikan setiap pagi
12. Sistem Persepsi Sensori
a. Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Uji Pendengaran : normal
b. Hidung
Inspeksi : simetris, bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Kemampuan menghidu : normal
c. Mata
Inspeksi : simetris, tidak anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi klien hanya bisa merengek menangis

2. Konsep Diri tidak terkaji

3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi tidak terkaji

4. Pola Koping tidak terkaji

H. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial baik

2. Faktor Sosio-kultural tidak terkaji

3. Gaya Hidup sehat dan baik

I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

Keluarga klien sudah diberikan penjelasan mengenai penyakit tersebut

J. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan terhadap Tuhan keluarga mengatakan terus berdoa dan berusaha untuk
anaknya

2. Kegiatan ibadah selama sakit tidak ada

K. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)
25 maret 2020
WBC 7,57 10^3/ul
RBC 4,26 10^3/ul
HB 10.9 g/dL
HCT 33,7 %
MCV 81,0 Fl
MCH 26,2 Pg
MCHC 32,2 10^3/ul
PLT 202 10^3/ul
RDW 8,7 Fl
BCT 0,18 %

L. MEDIKASI/ PENGOBATAN
- Inf. Asering
- Inf. PCT
- Inf. Manitol
- Inj. Dexamefhasone
- Inj. Kalnex
- Inj. Citicolin
- Inj. Asam tranexamad

Pontianak, April2020
Mahasiswa

Tri Mutiara Dayani

NIM. I4052191010