PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI AKUNTANSI(PPAK)

FAKULTAS EKONOMI DAN BISMS

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FORMULIR PENDAFTAR,A.N

PPAK TJNSOED
Fakultas Ekonomi Dan Bisnis, Gedrmg F
Kampus Grendeng Jln. IlR.Boenyamin Purwokerto 53122
Telp./fax: O28 I -62 8 1 5 5 www.ppak. feb. unsoed. ac. id
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI AKLINTANSI (PPAK)
FAKULTAS EKONOMI DAN BISMS
T]NTVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FORMULIRPENDAFTARAN

NAMA
KELAS YA}IG DIPILIH

NOMORPENDAFTARAN:
(Diisi oleh Petuess Panitie)

PPAKTJNSOED
Fakultas Ekonomi Dan Bisnis GedungF
Kampus Grendeng JIn. I{R.Boenyamin Purwokerto 53122
Telp.ff ar : 0281 -628 I 5 5 www. npak. feb.unsoed. ac. id
 PETUNJUK PENGISIAN

l. Formulir Pendaftaran diisi dengan huruf balok wama hitam atau diketik
2. Isikan tanda -v pada kotak pilihan yang sesuai

3. Formulir dapat diperbanyak atau dicopy

4. Formulir Pendaftaran beserta lampiran-lampiran dikirimkan kepada:

PROGRAM PEI\DIDIKAN PROF'ESI AKUNTANSI (PPAK)

T]NIYtrRSITAS JEI\IDERAL SOEDIRMAN
Fakultas Ekonomi Dan Bisnis, Gedung F
Kampus Grendeng Jln. HR Boenyamin Pur"wokertoi3lZ?
TelpJFax.: 0281{28155 www.ppak.feb.unsoed.ac.id

LAMPIRAN FORMT]LIR

1. Copy ljazah dan Transkrip Akademik Sl Akuntansi/non Akuntansi dan

DIV yang telatr dilegalisir, masing-masing rangkap dua.
2. Pasfoto pakai jas berdasi Qatar belakang putih) ukuran:4x6, 3x4
masing-masing dua lembar.
3. Copy hasil Toefel (minimal450).
4. Surat Ijin Belajar (bagi yang sudah bekerja).
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter.

6. Bukli pembayaran biaya tes potensi akademik.

I. DATA UTAMA PEI\IDAFTAR

No. Pendaftaran @iisi oleh panitia)

KELAS YANGDIPILIH

I-l r"t* sor.

t] Kelas AkfiirPekan

NAMA LENGKAP
(dengan gelor okademik)

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

AT,AMAT RUMAH
(Untuk Korespondensi)
Kota Kode Pos
NomorTelepon ( ............. ).................... No. HP

KELAMIN: STATUS PERKAWINAN: GOLONGAN DARAH:

n
JEMS

u Laki-laki
Kavrin
f]A nB
n Perempuan
tl Tidak Kawin
t] AB
flo
n Duda/Janda

AGAMA:
f] rnatotit<
rtl Islam

Hindu
ltl Kristen

Budha

PEKERIAAN
tltf PNS

Swasta
t:] TNI/POLRI
tl Belum Bekerja

tl Lain-lain

NAMA INSTANSI
JABATAN
ALAMAT

Kota Kode Pos

NomorTelepon

Halaman { dari 3
II. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

NAMA PERGURUAN TINGGI : ................

srArus : n Negeri t] swasta

ruRUSANIT'ATULTAS :

IPK : .......................................Dari skala

TAHIJN LTJLUS

PENDIDIKAN TAMBAHAN

No. Nama dan Tempat Bidang Lama Pendidikan Tahun

(lampirkonfotocopy ljasah dea sertiflkat lmng telah disohkan)

PENGUASAAI\I BAHASA ASING

Lisan Tulisan
No. Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis
B s K B s K B s K B s K

Keterangan: B : Baik S : Sedang K : Kurang

Halaman 2 dari 3
Mengikuti Tes Potensi Akademik (TPA) dan Test Bahasa Inggris, sebutkan jenis tes dan skor
yang diperoleh.

No Jenis Tes Skor Tanggal Penyelenggara

1 TPA

2 INT TOEFL
3 TOEFL LIKE

4 IELTS

(Bubi tes dilampirkorl

III. MOTIVASI
Motivasi untukmengikuti Program Pendidikan Profesi Akuntan (PPAk)

Denganinisayamenyatakanbahwasemuaketeranganyangsayaberikandalamformulirini danlampirannya
adalah benar, Apabila di antara hal-hal yang saya sampaikan terbukti ada yang tidak benar, saya bersedia
menerimasanksi sesuai dengan peraturao yang bedaku.

( fandaTangan& Namo Lengkap)

Halaman 3 dari 3