SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI I NOMOR PENDAFTARAN I

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA

(STIA-LAN) JAKARTA ITIJ [TI [TI co=o
DIISI DLEH PETUGAS

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

IDENTITAS CALON MAHASISWA

Nama Lengkap

NIP / NRP / NRK / NIK

Nama lbu Kandung

Jenis Kelamin : OLaki - Laki OPerempuan

Agama : Olslam OKatolik OProtestan OHindu OBudha
Tempat & Tanggal Lahir :I~ l
--------------------

-crr::r:=d
Alamat Rumah/Tempat Tinggal Asal
Kelurahan/Kecamatan
; I===========I-Kod-e P-os
Alamat Rumah/Tempat Tinggal
(di Jabotabek)
Kelurahan/Keca matan
Kode Pos: I I I I I ITel/Hp I
E-Mail Gol. Darah
Pendidikan Terakhir TSLTA 1 101 I 102 I 103 104 S1
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
Jurusan / Program Studi
Tahun Masuk: ITahun Lulus:
Status Akreditasi:

Instansi
Unit Kerja
Pangkat / Golongan
Jabatan
Alamat Unit Kerja
IKode Pos: I 1 1 1 I
Telp. : IFax. :
Status Kepegawaian PNS/CPNS TNI/POLRI UBUMN/O
>-- -
Status Belajar Izin Belajar Tugas Belajar
"--- -

JENJANG STUDI YANG DI AMBIL

PROGRAM SARJANA PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU ADMINISTRASI NEGARA PROGRAM STUDI ILMU ADMINISTRASI
Konsentrasi Konsentrasi
Manajemen Sumber Daya Manusia Manajemen Sumber Daya Aparatur
Manajemen Perusahaan Publik Manajemen Pembangunan Daerah
Manajemen Keuangan Negara Manajemen Perusahaan Publik
Manajemen Pembangunan Daerah Manajemen Keuangan Negara
Mana emen Kebijakan Publik Manajemen Diklat

CHECKLIST PERSYARATAN:
Bukti Pembayaran dari Bank
Copy Ijazah Terakhir (dilegalisir)
Copy Transkrip (dilegalislr)
Copy SKKepegawaian Terakhir Jakarta,
Surat Izin / Tugas Beiajar Tandatangan Petugas Pendaftar,
PasPhoto ukuran 4 X 6 sebanyak Calon mahasiswa, Pasphoto
3 lembar dengan latar belakang:
- Biru untuk Program Sarjana
- Merah untuk Pro ram Magister
DIISI OLEH PETUGAS

NOMOR POKOK MAHASISWA

Diisi oleh petugas