LIST DOCUMENT

NAME : Rico Wanardijaya

BAGDE NO. :

POSITION : Junior Mine Engineer

FUNCTION : Mining
(auto update from Personal Data sheet)

1 PHOTOCOPY KTP/TANDA PENGENAL (YANG MASIH BERLAKU)

2 PHOTOCOPY KARTU KELUARGA

3 PHOTOCOPY BUKU NIKAH

4 PHOTOCOPY AKTE KELAHIRAN ANAK

5 PHOTOCOPY KARTU NPWP

6 FORMULIR ISIAN DAFTAR KELUARGA untuk PAJAK

7 PHOTOCOPY KARTU PESERTA JAMSOSTEK/KPJ (BAGI YANG PERNAH ADA)

8 PHOTOCOPY IJAZAH plus ACADEMIC TRANSCRIPT

9 CURRICULUM VITAE / CV ATAU DAFTAR RIWAYAT KERJA (ASLI)

10 PHOTOCOPY REFERENSI DARI PERUSAHAAN SEBELUMNYA

11 SOFTCOPY PASPHOTO BERWARNA DENGAN LATAR BELAKANG MERAH

12 COPY OF BANK ACCOUNT DETAILS

13 PERSONAL DATA TERLAMPIR

ada

ada

tidak ada

tidak ada

ada

tidak ada

tidak ada

ada

ada

tidak ada

ada

ada

ada
PERSONAL DATA - Data Pribadi Note:

BadgeNo

First Name - Nama Depan Rico

Middle Name - Nama Tengah

Last Name - Nama Belakang Wanardijaya

Current Position Title - Jabatan Sekarang Junior Mine Engineer

Business Function - Fungsi Bisnis Mining

Work Location - Lokasi Kerja KIDECO

Band

Level

Employment Type - Kategori Pegawai #N/A

Employment Status - Status Pegawai Contract

Point of Hire - Tempat Penerimaan Jakarta

Date of Hire - Tanggal Penerimaan 22-Sep-2016

Place of Birth - Tempat Lahir Palembang

Date of Birth - Tanggal Lahir 26-Jun-1993

Marital Status - Status Kawin S

Marital Status For Tax - Status Untuk Pajak (PTKP)

Current Employee Address - Alamat Pegawai Sekarang Jl. May Zen Lr. Margoyoso No.47

City / Country - Kota Palembang

ZipCode - Kode Pos 30118

Phone (Home) - Telepon (Rumah)

Mobile Phone - Handphone +6285274473833

Nationality - Kewarganegaraan Indonesia

Gender - Jenis Kelamin Male

Religion - Agama Moslem

Blood Type - Golongan Darah A

 Remarks - Keterangan

Business Function :
Mining, ENC, POSB & Assets, Finance & Accounting, Human Resources, Marketing & Communications, MIS/IT,
Business Development, Quality, HSE, Internal Auditor, Project Services, Control & Risk Management, External Affair, Corporate
(Ada 8 lembar data lainnya yg harus dilengkapi dalam dokumen ini)
(There are other 8 data sheets need to be completed in this document)

(Jakarta, Tanjung Batu, Gunung Bayan, Bontang, Santan, ABN, KIDECO, Timika)

(Permanent / Contract )

(Jakarta, Balikpapan, Samarinda, Sangasanga, dll )

( contoh: 2 May 1979 )

( S / M0 / M1 / M2 / M3 ) - (Tidak Kawin / Kawin 1 Anak, / Kawin 2 Anak / Kawin 3 Anak)

( K0/K1/K2/K3/TK/TK-1/TK-2/TK-3 ) - (Kawin 1 Anak, / Kawin 2 Anak / Kawin 3 Anak / Tidak Kawin / Tidak Kawin 1 Tanggungan / Tidak Kawin 2 Tanggu

( use international format, e.g. 62-21-719813 - gunakan format internasional )

( Male / Female - Laki-Laki / Perempuan)

( Moslem / Christian / Buddhist, etc )

( A, B, O, AB )
unications, MIS/IT,
agement, External Affair, Corporate
 EDUCATION BACKGROUND - Latar Belakang Pendidikan
(data - 1)
Badge No 0

Degree - Strata SMA

School / University Name - Nama Sekolah / Universitas SMAN 17 PALEMBANG

Major - Jurusan IPA (MATEMATIKA-FISIKA)

GPA - Nilai Akhir

From Year - Dari Tahun 2008

To Year - Hingga Tahun 2011

Location - Lokasi Sekolah PALEMBANG

Remarks - Keterangan

Degree - Strata :
(High School, Diploma, Bachelor Degree, Master Degree, S-1, S-2, etc) - (SMA, STM, D1, D3, S1, S2, dll)
 (data - 2) (data - 3) (data - 4)
0 0 0

S1

SRIWIJAYA UNIVERSITY

MINING ENGINEER

3,18

2011

2016

PALEMBANG

D3, S1, S2, dll)

 (data - 5) (data - 6)
0 0
SAFETY EQUIPMENT DETAILS - Detil Perlengkapan Keamanan

Badge No 0

Shirt Size - Ukuran Kemeja/Baju M

Shoes Size - Ukuran Sepatu 42

Pants Size - Ukuran Celana 30

Shirt Size: ( S, M, L, XL, XXL, XXXL )

Shoes Size (ukuran 36 sampai dengan 45 )
Pants Size (ukuran 23 sampai dengan 47 )
FAMILY DEPENDANT - Data Keluarga
Spouse - Suami/Istri Child 1 - Anak ke 1
Badge No 0 0

Name of Family Member - Nama Anggota Keluarga

Relationship - Hubungan

Place of Birth - Tempat Kelahiran

Date of Birth - Tanggal Lahir

Gender - Jenis Kelamin

Status Schooling - Masih sekolah / kuliah hingga
pendidikan S1

Marital Status - Status Menikah

Working Status - Status Bekerja

Covered Dependant - Anggota Keluarga Yang
ditanggung oleh Perusahaan

Remarks - Keterangan

Note:
Covered Dependant : 'Yes' if covered by company or 'No' if not covered
Anggota Keluarga Yang Ditanggung Perusahaan : isi 'Ya' bila ditanggung perusahaan atau 'Tidak' bila tidak ditanggung perusahaan
 Child 2 - Anak ke 2 Child 3 - Anak ke 3 Child 4 - Anak ke 4
0 0 0
 Child 5 - Anak ke 5 Child 6 - Anak ke 6 Child 7 - Anak ke 7
0 0 0
 Child 8 - Anak ke 8 Child 9 - Anak ke 9 Child 10 - Anak ke 10
0 0 0
 Child 11 - Anak ke 11
0
 DAFTAR KELUARGA
MASA PAJAK TAHUN 2011

1 Nama karyawan : Rico Wanardijaya

2 Nomor karyawan :
3 Tempat & tanggal lahir Palembang, 26/6/1993
4 Jenis Kelamin : Laki / Perempuan *)
5 Tanggal mulai bekerja (DOH) : 22-Sep-2016
6 Tempat/lokasi mulai bekerja (POH) : Jakarta
7 Jabatan : Junior Mine Engineer
8 Status **) : TK / K0 / K1 / K2 / K3 *)

Tersebut di bawah ini penghidupannya benar-benar di tanggung oleh kami,

1 Nama
Tempat & tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Status dalam keluarga :

2 Nama
Tempat & tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Status dalam keluarga :

3 Nama
Tempat & tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Status dalam keluarga :

4 Nama
Tempat & tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Status dalam keluarga :

5 Nama
Tempat & tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Status dalam keluarga :

6 Nama
Tempat & tanggal lahir :

Status dalam keluarga :

Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Mengetahui,
HR Manager / Personalia
 (Nama Terang)

*) Coret yang tidak perlu

*) Lampirkan Copy Kartu Susunan Keluarga (KSK) dari
Pejabat Setempat
 DAFTAR KELUARGA
MASA PAJAK TAHUN 2011

bawah ini penghidupannya benar-benar di tanggung oleh kami,

.. , ..
Rico Wanardijaya
(Nama Terang)
EMERGENCY CALL - Telpon Tanggap Darurat
Catatan Karir selama di Petrosea
(data - 1)
Badge No 0
Name - Nama UNTUNG SUNARDI
Relationship - Hubungan FATHER
Address - Alamat JL.MAY ZEN LR. MARGOYOSO
Mobile No - No. HP 08127859865
Phone No - No. Telpon
 (data - 2) (data- 3) (data- 4)
0 0 0
SRI AKHADIARI
MOTHER
JL.MAY ZEN LR. MARGOYOSO NO.47
08527859865
 (data- 5) (data- 6) (data- 7)
0 0 0
 (data- 8) (data- 9) (data- 10)
0 0 0
CAREER RECORDS (Career history records during your employment in PETROSEA)
Catatan Karir selama di Petrosea
(data - 1) (data - 2)
Badge No 0 0

Effective Date - Tanggal Berlaku

Business Unit - Unit Bisnis

Role - Jabatan

Responsibilities - Tanggung Jawab

Remarks - Keterangan

Business Function :
Mining, ENC, POSB & Assets, Finance & Accounting, Human Resources, Marketing & Communications, MIS/IT,
Business Development, Quality, HSE, Internal Auditor, Project Services, Control & Risk Management, External Affair, Corporate
 (data- 3) (data- 4) (data- 5) (data- 6)
0 0 0 0

Corporate
 (data- 7) (data- 8) (data- 9) (data- 10)
0 0 0 0
WORK EXPERIENCES (Career background / work experience before joining PETROSEA)
Pengalaman Kerja sebelum di Petrosea
(data - 1)
Badge No 0

Effective Date / Year - Tanggal Berlaku 21 Juni 2016-3 Juli

Company - Perusahaan CV BIMA SHABARTUM

Business Unit - Unit Bisnis Mining

Role - Jabatan Operational Supervisor

Responsibilities - Tanggung Jawab Mengawasi proses stake-out WIUP

Remarks - Keterangan
 (data - 2) (data- 3)
0 0
 (data - 4) (data - 5)
0 0
 (data - 6) (data - 7)
0 0
 (data - 8) (data - 9)
0 0
 (data - 10)
0
TRAINING RECORDS (Training given during your employment in PETROSEA)
Pelatihan yang telah diberikan selama bekerja di Petrosea
(training data- 1)
Badge No 0
From Date - Dari Tanggal

To Date - Hingga Tanggal

Training Title - Judul Training

Location - Lokasi

Provider / Vendor - Nama Penyelenggara

Training Category - Jenis Training

Remarks - Keterangan

Training Category - Jenis Training ( Domestic / Overseas ) - (Dalam Negeri / Luar Negeri)
 (training data- 2) (training data- 3)
0 0

Luar Negeri)
 (training data- 4) (training data- 5)
0 0
 (training data- 6) (training data- 7)
0 0
 (training data- 8) (training data- 9)
0 0
 (training data- 10)
0
TRAINING RECORDS ( Training given before your employment in PETROSEA)
Pelatihan yang telah dimiliki sebelum bekerja di Petrosea
(training data- 1)
Badge No 0

Year - Tahun

Duration - Jangka Waktu

Training Title - Judul Training

Location - Lokasi

Provider / Vendor - Nama Penyelenggara

Training Category - Jenis Training

Remarks - Keterangan

Training Category - Jenis Training ( Domestic / Overseas ) - (Dalam Negeri / Luar Negeri)
Duration - Jangka Waktu ( 2 days, 3 months, etc ) - (2 hari, 3 hari, dll)

Note:
Training given before your employment in PETROSEA
 (mohon untuk menambahkan kolom bila ada lebih dari 2 data)

(training data- 2) (training data- 3)

0 0

Luar Negeri)
a ada lebih dari 2 data)

(training data- 4) (training data- 5)

0 0
 (training data- 6) (training data- 7)
0 0
 (training data- 8) (training data- 9)
0 0
 (training data- 10)
0
 BANK DETAILS (for monthly salary payment) & IDENTITY CARD DETAILS

Badge No 0

Bank Name - Nama Bank BCA

Branch - Cabang PALEMBANG

Bank Account No. - No. Akun Bank 8570225708

Account Name - Nama Akun RICO WANARDIJAYA

Bank Address - Alamat Bank A RIVAI

Remarks - Keterangan

Badge No 0

ID Card Type - Jenis Kartu Identitas KTP

ID Card No. - No. Kartu Identitas 1671102606930007

Name on Card - Nama Pemegang Kartu RICO WANARDIJAYA

ID Card Issued Location - Lokasi Kartu Identitas Dikeluarkan PALEMBANG

ID Card Address - Alamat Pegawai di Kartu Identitas JL. MAY ZEN LR. MARGOYOSO NO.47

ID Card Valid Date - Tanggal Berlaku Kartu Identitas 26-Jun-2017

Remarks - Keterangan
ID Card Type - Jenis Kartu Identitas :
Mohon dicantumkan KTP / Passport / NPWP / SIM A / SIM C / JAMSOSTEK / Frequent Flyer di masing-masing kolom yang telah disediakan
 0 0

SIM A NPWP

930611171265 761167568301000

RICO WANARDIJAYA RICO WANARDIJAYA

PALEMBANG PALEMBANG

JL. MAY ZEN LR. MARGOYOSO NO.47 RT/RW:9/3 S. JL. MAY ZEN LR. MARGOYOSO NO.47 RT. 009 RW. 003

26-Jun-2019

(mohon untuk menambahkan kolom bila ada lebih dari 3 data kartu)
kolom yang telah disediakan
 0 0

09 RW. 003
0 0
0 0
0