KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESORT GRESIK

DATA RIWAYAT HIDUP ANGGOTA POLRI

A. Data Pribadi Keanggotaan Pas Photo

4X6
1. NIP/NRP – Nama : 80040629/WAHYU DEDI ISKANDAR
2. No. Identitas a. Sidik jari :

b. Kartu ASABRI :
c. Tanda kewenangan :
d. Reg. penyidik :
e. KTA :

3. Tempat/tgl lahir : Gresik, 09 April 1980

4. Anak ke : dari :
5. Jenis kelamin : Laki-laki
6. Golongan darah :O
7. Agama : Islam
8. Status perkawinan : Duda
9. Pangkat : Bripka
10. TMT pangkat : 01-01-2016
11. Jabatan : Anggota Polsek Kedamean
12. TMT jabatan :-
13. Kategori :- TMT kategori : -
14. TMT masuk Polri/PNS : 01-01-2001
15. Kesatuan : Polres Gresik
16. Masa kerja gaji : TMT Masa KG :
17. Jml anak tertanggung : 2 (dua)
18. Dik Um terakhir : SMU
19. Dik Polri terakhir : SEBA PK
20. Dikjur terakhir :-
21. Kesarjanaan/Bid.Ilmu : -
22. Suku bangsa : Jawa / Indonesia
23. Warna kulit : Sawo Matang
24. Mata : Hitam Bulat
25. Jenis / warna rambut : Ikal
26. Tinggi / berat badan : 170 cm / 80 kg
27. Tempat / tgl kawin : -
28. Nama suami / isteri : -
29. Tmp/tgl lhr istri/suami :-
30. Pekerjaan suami/isteri : -
31. Jumlah anak seluruh : 2 (dua)
32. Ukuran : a. topi/pet : 16 b. sepatu : 41 c. celana : 34 d.
baju : 15
31. Alamat terakhir/no.telp : 082257302222
32. Alamat keluarga : DS. SLEMPIT, KEC. KEDAMEAN, KAB. GRESIK
Terdekat yg berlainan :
Alamat / no. telp-HP :
 2

B. Data Anak

Lahir
NO Nama L/P Dik Anak Hub Keluarga Ket
Tempat Tgl
1 YOGA PRATAMA L AK
2 TALITA RAISYAH P AK

C. Data Orang Tua / Saudara

Lahir Hub
NO Nama L/P Pekerjaan Ket
Tempat Tgl Keluarga

D. Data Bahasa Daerah

No Macam Bahasa Aktif Pasif

1 JAWA AKTIF

E. Data Bahasa Asing

No Macam Bahasa Aktif Pasif

01.

F. Data Kemampuan Olah Raga

No Jenis Olah Raga Keterangan

G. Data Pendidikan Umum

No Macam Pendidikan Jurusan Lulus / tidak Tahun lulus Lama Tahun

1 SD - LULUS 1992 6
2 SMP - LULUS 1995 3
3 SMU IPS LULUS 1998 3

H. Data Pendidikan ( Diktuk / Dikbang)

No Macam Dik Lulus/Tdk lulus Tahun lulus Lama Bln Ranking Dik Tempat Dik
1 SEBA PK LULUS 2001
 3

I. Data Pendidikan Non Formal / Kursus Umum

No Macam Kursus / Penataran Lulus/Tdk lulus Tahun lulus Lama Bln Tempat Pendidikan

J. Data Pendidikan Kejuruan / Kursus Kepolisian

No Macam Dikjur/Kursus Lulus / Tdk lulus Thn lulus Lama Bln Ranking Dik Tempat Dik

K. Data Riwayat Kepangkatan

No Pangkat Tmt
1 BRIPDA 01-01-2001
2 BRIPTU 01-01-2008
3 BRIGADIR 01-01-2012
4 BRIPKA 01-01-2016

L. Data Riwayat Jabatan

No Jabatan Kesatuan Tmt Skep

1 BA SAT SABHARA POLRES LOTIM POLRES LOTIM-POLDA NTB 2001-2005
2 BA SIPROPAM POLRES LOTIM POLRES LOTIM-POLDA NTB 2005-2007
3 BA POLSEK SAKRA POLRES LOTIM POLRES LOTIM-POLDA NTB 2007-2010
4 BA SAT SABHARA POLRES BIMA POLRES BIMA-POLDA NTB 2010-2012
5 BA SAT NARKOBA POLRES BIMA POLRES BIMA-POLDA NTB 2012-2015

M. Data Penugasan Keluar Negeri

No Negara Tempat Bertugas Macam Tugas Lama Penugasan

N. Data Riwayat Penugasan Ops Kepolisian

No Nama Operasi Daerah / Negara Operasi Tmt / Skep

O. Data Tanda Kehormatan / Jasa

No Bintang / Satya Lencana Tmt / Skep

01.

P. Data Penghargaan

No Nama Penghargaan Tmt / Skep

 4

Q. Data Kemampuan Brivet

No Jenis Brivet Asal Peroleh

R. Data Fasilitas

No Jenis Fasilitas Dasar Penggunaan

S. Data Catatan Personel

No Jenis Cat Pers Keterangan Uraian Singkat dari Cat Pers

Gresik , Januari 2017

YANG MEMBUAT

WAHYU DEDI ISKANDAR

BRIPKA NRP 80040629
 5
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
RESORT GRESIK

DATA RIWAYAT HIDUP ANGGOTA POLRI

A. Data Pribadi Keanggotaan Pas Photo

4X6
3. NIP/NRP – Nama : 69050420/MAHMUD KUSAIRI, S.H.
4. No. Identitas a. Sidik jari :

b. Kartu ASABRI : EE 366919

c. Tanda kewenangan : 13-214119
d. Reg. penyidik : SKEP/996/IX/1994
e. KTA :-

33. Tempat/tgl lahir : Kediri, 21 Mei 1969

34. Anak ke : 3 (tiga) dari : 5 (lima) bersaudara
35. Jenis kelamin : Laki-laki
36. Golongan darah :A
37. Agama : Islam
38. Status perkawinan : Kawin
39. Pangkat : AIPTU
40. TMT pangkat : 01-01-2012
41. Jabatan : Ps. KA SPKT POLSEK KEDAMEAN
42. TMT jabatan : 10-11-2010
43. Kategori :- TMT kategori : -
44. TMT masuk Polri/PNS : 04-10-1991
45. Kesatuan : Polres Gresik
46. Masa kerja gaji : TMT Masa KG :
47. Jml anak tertanggung : 3 (tiga)
48. Dik Um terakhir : MAN
49. Dik Polri terakhir : SECABA MILSUK
50. Dikjur terakhir : BHABINKAMTIBMAS
51. Kesarjanaan/Bid.Ilmu : ILMU HUKUM
52. Suku bangsa : Jawa / Indonesia
53. Warna kulit : Sawo Matang
54. Mata :-
55. Jenis / warna rambut : Lurus Hitam
56. Tinggi / berat badan : 170 cm / 75 kg
57. Tempat / tgl kawin : Gresik/ 22 Agustus 1994
58. Nama suami / isteri : SANDARA DEWI KUSUMAWATI
59. Tmp/tgl lhr istri/suami : Gresik/ 28 Pebruari 1973
60. Pekerjaan suami/isteri : Ibu Rumah Tangga
61. Jumlah anak seluruh : 3 (tiga)
62. Ukuran : a. topi/pet : 57 b. sepatu : 42 c. celana : 35 d.
baju : 15
33. Alamat terakhir/no.telp : 081216816289
34. Alamat keluarga : DS. SETRO RT. 02 RW. 01, KEC. MENGANTI, KAB. GRESIK
Terdekat yg berlainan :
Alamat / no. telp-HP :
 6

B. Data Anak

Lahir
NO Nama L/P Dik Anak Hub Keluarga Ket
Tempat Tgl
1 CENDRIK AWAQIFUDIN L GRESIK 01-06-1995 PT AK
2 SENJA DIAH PITALOKA P GRESIK 16-05-2000 SMA AK

C. Data Orang Tua / Saudara

Lahir Hub
NO Nama L/P Pekerjaan Ket
Tempat Tgl Keluarga
1 MUHSIN (ALM) L KEDIRI 68 TH TANI AYAH
2 MIRIKATIN P NGANJUK 63 TH TANI IBU
3 DUROTIN NAFISAH P KEDIRI 46 TH SWASTA SAUDARA
4 SUHARTIN P KEDIRI 44 TH SWASTA SAUDARA
5 ABDURROKIM L KEDIRI 35 TH SWASTA SAUDARA
6 SITI NUDAWANAH P KEDIRI 31 TH SWASTA SAUDARA

D. Data Bahasa Daerah

No Macam Bahasa Aktif Pasif

1 JAWA AKTIF

E. Data Bahasa Asing

No Macam Bahasa Aktif Pasif

01.

F. Data Kemampuan Olah Raga

No Jenis Olah Raga Keterangan

G. Data Pendidikan Umum

No Macam Pendidikan Jurusan Lulus / tidak Tahun lulus Lama Tahun

1 SDN - LULUS 1983 6 TAHUN
2 MTs. N - LULUS 1987 3 TAHUN
3 MAN IPS LULUS 1990 3 TAHUN
4 S1 HUKUM LULUS 2007

H. Data Pendidikan ( Diktuk / Dikbang)

No Macam Dik Lulus/Tdk lulus Tahun lulus Lama Bln Ranking Dik Tempat Dik
1 SECABA LULUS 1992 11 BULAN SPN
MISLUK MOJOKERTO
 7

I. Data Pendidikan Non Formal / Kursus Umum

No Macam Kursus / Penataran Lulus/Tdk lulus Tahun lulus Lama Bln Tempat Pendidikan

J. Data Pendidikan Kejuruan / Kursus Kepolisian

No Macam Dikjur/Kursus Lulus / Tdk lulus Thn lulus Lama Bln Ranking Dik Tempat Dik

K. Data Riwayat Kepangkatan

No Pangkat Tmt
1 SERDA 04-11-1991
2 SERTU 01-04-1997
3 BRIGADIR 01-07-2001
4 BRIPKA 23-06-2005
5 AIPDA 01-01-2010
6 AIPTU 01-07-2012

L. Data Riwayat Jabatan

No Jabatan Kesatuan Tmt Skep

M. Data Penugasan Keluar Negeri

No Negara Tempat Bertugas Macam Tugas Lama Penugasan

N. Data Riwayat Penugasan Ops Kepolisian

No Nama Operasi Daerah / Negara Operasi Tmt / Skep

O. Data Tanda Kehormatan / Jasa

No Bintang / Satya Lencana Tmt / Skep

01.

P. Data Penghargaan

No Nama Penghargaan Tmt / Skep

 8

Q. Data Kemampuan Brivet

No Jenis Brivet Asal Peroleh

R. Data Fasilitas

No Jenis Fasilitas Dasar Penggunaan

S. Data Catatan Personel

No Jenis Cat Pers Keterangan Uraian Singkat dari Cat Pers

Gresik , Januari 2017

YANG MEMBUAT

MAHMUD KUSAIRI, S.H.

AIPTU NRP 69050420
 9

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
RESORT GRESIK

DATA RIWAYAT HIDUP ANGGOTA POLRI

A. Data Pribadi Keanggotaan Pas Photo

4X6
5. NIP/NRP – Nama : 80040629/WAHYU DEDI ISKANDAR
6. No. Identitas a. Sidik jari :

b. Kartu ASABRI :
c. Tanda kewenangan :
d. Reg. penyidik :
e. KTA :

63. Tempat/tgl lahir : Gresik, 09 April 1980

64. Anak ke : dari :
65. Jenis kelamin : Laki-laki
66. Golongan darah :O
67. Agama : Islam
68. Status perkawinan : Duda
69. Pangkat : Bripka
70. TMT pangkat : 01-01-2016
71. Jabatan : Anggota Polsek Kedamean
72. TMT jabatan :-
73. Kategori :- TMT kategori : -
74. TMT masuk Polri/PNS : 01-01-2001
75. Kesatuan : Polres Gresik
76. Masa kerja gaji : TMT Masa KG :
77. Jml anak tertanggung : 2 (dua)
78. Dik Um terakhir : SMU
79. Dik Polri terakhir : SEBA PK
80. Dikjur terakhir :-
81. Kesarjanaan/Bid.Ilmu : -
82. Suku bangsa : Jawa / Indonesia
83. Warna kulit : Sawo Matang
84. Mata : Hitam Bulat
85. Jenis / warna rambut : Ikal
86. Tinggi / berat badan : 170 cm
87. Tempat / tgl kawin : -
88. Nama suami / isteri : -
89. Tmp/tgl lhr istri/suami :-
90. Pekerjaan suami/isteri : -
91. Jumlah anak seluruh : 2 (dua)
92. Ukuran : a. topi/pet : 16 b. sepatu : 41 c. celana : 34 d.
baju : 15
35. Alamat terakhir/no.telp :
36. Alamat keluarga :
Terdekat yg berlainan :
Alamat / no. telp-HP :
 10

B. Data Anak

Lahir
NO Nama L/P Dik Anak Hub Keluarga Ket
Tempat Tgl

C. Data Orang Tua / Saudara

Lahir Hub
NO Nama L/P Pekerjaan Ket
Tempat Tgl Keluarga

D. Data Bahasa Daerah

No Macam Bahasa Aktif Pasif

E. Data Bahasa Asing

No Macam Bahasa Aktif Pasif

01.

F. Data Kemampuan Olah Raga

No Jenis Olah Raga Keterangan

G. Data Pendidikan Umum

No Macam Pendidikan Jurusan Lulus / tidak Tahun lulus Lama Tahun

H. Data Pendidikan ( Diktuk / Dikbang)

No Macam Dik Lulus/Tdk lulus Tahun lulus Lama Bln Ranking Dik Tempat Dik
 11

I. Data Pendidikan Non Formal / Kursus Umum

No Macam Kursus / Penataran Lulus/Tdk lulus Tahun lulus Lama Bln Tempat Pendidikan

J. Data Pendidikan Kejuruan / Kursus Kepolisian

No Macam Dikjur/Kursus Lulus / Tdk lulus Thn lulus Lama Bln Ranking Dik Tempat Dik

K. Data Riwayat Kepangkatan

No Pangkat Tmt

L. Data Riwayat Jabatan

No Jabatan Kesatuan Tmt Skep

M. Data Penugasan Keluar Negeri

No Negara Tempat Bertugas Macam Tugas Lama Penugasan

N. Data Riwayat Penugasan Ops Kepolisian

No Nama Operasi Daerah / Negara Operasi Tmt / Skep

O. Data Tanda Kehormatan / Jasa

No Bintang / Satya Lencana Tmt / Skep

01.

P. Data Penghargaan

No Nama Penghargaan Tmt / Skep

1.
2.
 12

Q. Data Kemampuan Brivet

No Jenis Brivet Asal Peroleh

R. Data Fasilitas

No Jenis Fasilitas Dasar Penggunaan

S. Data Catatan Personel

No Jenis Cat Pers Keterangan Uraian Singkat dari Cat Pers

Gresik ,
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KEDAMEAN