Form (F)

Isian Data Karyawan

Form No. FAD-FRM-HGS-025 Revisi 0 Tanggal Berlaku 02/01/2019

I IDENTITAS PRIBADI
1 Nama Lengkap : Rinto Harahap
2 Nama Panggilan : Harahap
3 Jenis Kelamin : Laki-Laki
4 Tempat & Tanggal Lahir : Muara Asa, 03 Januari 1984
5 Alamat Saat Ini : Kamp. Muara Asa Rt 03 Kec. Barong Tongkok Ku-Bar
6 Alamat Permanen : Kamp. Muara Asa Rt. 03 Kec. Barong Tongkok Ku-Bar
7 Telepon Rumah : 0823-5084-8147 HP : 0823-5084-8147
8 Agama : Kristen
9 Kewarganegaraan : WNI Suku : Dayak Tunjung
Nomor KTP : 6407070301840001
10
Tempat & Masa Berlaku : Kutai Barat / Seumur Hidup
Nomor SIM A : 1725-8401-000051
11
Tempat & Masa Berlaku : Kutai Barat / 14-01-2027
Nomor SIM C : 840117254902
12
Tempat & Masa Berlaku : Kutai Barat / 03-01-2018
13 Nomor NPWP : 15.302.124.1-728.000
14 Nomor BPJS Ketenagakerjaan : -
15 Nomor BPJS Kesehatan : 0000210659218
Nomor Passport : -
16
Tempat & Masa Berlaku : - Berat Badan : 60 kg
17 Tinggi Badan : 165 cm Rhesus : -
18 Golongan Darah : 0
19 Ukuran Baju : M Ukuran Celana : 31 Ukuran Sepatu : 38
20 Hobby : Memancing, Membaca
21 Alamat Email : rinto9735@gmail.com

II STATUS KELUARGA
1 Saya Anak Ke …1… dari ….2…. Saudara (susunan keluarga kandung, termasuk diri sendiri)

Hubungan Nama L/P TTL Pendidikan Pekerjaan

Ayah Sawang L Abit, 01-05-1963 SD Tani
Ibu Jenah P Muara Asa, 10-06-1965 SD Tani
Saudara 1 Ervina Meme P Muara Asa, 28-12-1985 SMK Tani
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
(*) Sudah meninggal dunia

Halaman 1 dari 3
 Form (F)
Isian Data Karyawan
Form No. FAD-FRM-HGS-025 Revisi 0 Tanggal Berlaku 02/01/2019

2 Bila Telah Menikah, Lengkapi Data Berikut

Hubungan Nama L/P TTL Pendidikan Pekerjaan
Pasangan Pentaningtiyas P Mojokerto, 31-01-1985 S-I Guru
Anak Ke-1 Yosia L Mojokerto, 09-10-2006 SMA Pelajar
Anak Ke-2 Pricila P Sendawar, 14-02-2013 SD Pelajar
Anak Ke-3 Greace P Mojokerto, 17-12-2014 SD Pelajar
Anak Ke-4
Anak Ke-5

Ayah Mertua Rony L Blitar, 09-12-1965 SD Tani

Ibu Mertua Harnanik P Mojokerto, 12-02-1963 SD Tani
(*) Sudah meninggal dunia

III RIWAYAT PENDIDIKAN

1 Pendidikan Formal
Tingkatan Nama Sekolah Jurusan Kota Periode
SD SDN 016 Muara Asa Kutai Barat 1991-1997
SMP SMPN 1 Barong Tongkok Kutai Barat 1997-2000
SMA SMK-YPS Melak Sekretaris Kutai Barat 2000-2003
DIPLOMA
S1 Univ.Negeri Malang Bhs. Inggris Malang 2003-2007
S2

2 Pendidikan Non-Formal/Pelatihan/Training
Nama Pelatihan Penyelenggara Tempat Sertifikat Periode

3 Kegiatan Organisasi
Nama Organisasi Jenis Organisasi Jabatan Periode

4 Penguasaan Bahasa Nasional dan Asing

Lisan Jabatan
Nama Organisasi
Lemah Cukup Baik Lemah Cukup Baik

IV RIWAYAT PEKERJAAN
Halaman 2 dari 3
 Form (F)
Isian Data Karyawan
Form No. FAD-FRM-HGS-025 Revisi 0 Tanggal Berlaku 02/01/2019

1 Riwayat Pekerjaan (Dimulai Dari Pekerjaan Terakhir)

Nama Jabatan Gaji Terakhir Alasan
Periode Bidang Usaha
Perusahaan Terakhir Berhenti
2021- PT Pore Foreman Rp. 7.000.000 Resign
Pertambangan/Hauling
2022 Sendawar Jaya Logistik
2020 PT RoadTech Pertambangan/Hauling Storeman Rp. 5.000.000 Resign

2 Posisi Yang Dilamarkan : Logistic Group Leader

3 Gaji Yang Diharapkan : 3.320.000 Tunjangan : 4.000.000

V LAIN-LAIN
1 Anda Pernah Sakit Keras ? : Ya Tidak

Jika Ya, Jenis Penyakit Apa : -

Kapan : -

2 Apakah Anda Pernah Mengikuti Psikotest/ Evaluasi Psikologi Ya Tidak

Jika Ya, Kapan (Tahun) : -

Lembaga Penyelenggara : -
Tujuan Psikotes : -

3 Referensi dan Rekomendasi Tentang Anda Dapat Diperoleh Dari:

Nama Lengkap Alamat & Nomor Telepon Pekerjaan Status Hubungan
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

4 Pihak Yang Bisa Dihubungi Dalam Kondisi Darurat

Nama Lengkap : Pentaningtiyas
Hubungan : Istri
Alamat : Kampung Muara Asa
Nomor Telepon : 0853-3207-2931

Demikian formulir data isian calon karyawan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
terbukti isian ini tidak benar, saya bersedia menerima sangsi sesuai peraturan perusahaan yang berlaku.

Hormat Saya,

Nama: Rinto Harahap

Halaman 3 dari 3