PT UNITED WARU BISCUIT MANUFACTORY

Jl. Raya Waru No.29-Sidoarjo

Telp:.031-8537623 Fax: 031-8531471

Judul dokumen: Formulir Data Pelamar Tanggal Berlaku : 15 Oktober 2014

Kode dokumen: {UBM}-FSOP-CHRM04 Tanggal pengisisan :
Terbit ke : 1
Revisi ke : 1

Data Pelamar Pekerjaan

A. Jabatan yang dilamar

Staff QA
A.1 Departement
Operator Staff
A.2 Jabatan
Supervisor Manager

Rp. 7.000.000
A.3 Gaji yang diharapkan

A. Data Pribadi
B.1 Nama
Lis Amrawati Siregar
1. Lengkap
Lis
2. Panggilan
B.2 Tempat, tanggal lahir
16/Sept/1995
Tempat : AFD VI Seikopas Jenis Kelamin Pria / Wanita

B.3 Alamat
1209175609950004
1. Sesuai KTP
Bogor Sendiri Mess Kontrak
2. Domisili saat ini

3. No HP 1. 0852-0617-7531 2.0813-1617-0327
Nama : +6281-2601- Alamat : Jln. Rel Kereta Api
4. Orang yang bisa
69135
dihubungi saat kondisi
Hubungan : Keluarga
Darurat
No. Telp :
5. Alamat Email Aktif Lissiregar68@gmail.com
Instagram : Lissiregar
6. Sosial media yang Facebook :Lis Amrawati Siregar
dimiliki Twitter :
Lainnya :
*Coret yang tidak perlu
B.4 Agama Islam Katolik Hindu
Kristen Budha Kong Hu Chu
B.5 Status Marital Lajang Cerai Hidup Tanggal Pernikahan/perceraian
Menikah Janda / Duda
KTP / SIM A/C
Kepemilikan kendaraan Roda 2 Roda 4
B.6 Identitas
BPJS Kesehatan
BPJS Ketenagakerjaan
 PT UNITED WARU BISCUIT MANUFACTORY
Jl. Raya Waru No.29-Sidoarjo
Telp:.031-8537623 Fax: 031-8531471

Judul dokumen: Formulir Data Pelamar Tanggal Berlaku : 15 Oktober 2014

Kode dokumen: {UBM}-FSOP-CHRM04 Tanggal pengisisan :
Terbit ke : 1
Revisi ke : 1

C. Anggota Keluarga
C.1 Tuliskan Anggota keluarga Suami/istri dan Anak
JK Pendididika
Anggota Keluarga Nama Tmpt/Tgl Lahir Pekerjaan
L/P n
Suami / Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
C.2 Tuliskan Anggota Keluarga Ayah, ibu, dan Saudara
JK
Anggota Keluarga Nama Tmpt/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
L/P
Ayah Jenias Siregar L Panambean,13-08- SLTA Petani
1954
Ibu Berti Panjaitan P Panambean,12-12- SLTA Guru (PNS)
1962
Saudara 1 Romauli Siregar P AFD VI Seikopas , S1 Guru
13-12-1986
Saudara 2 Ben Hauser Siregar L AFD VI Seikopas, S1 Wiraswasta
27-12-1988
Saudara 3 Yanti Ria Siregar P AFD VI Seikopas, D3 Perawat
30-12-1992
Saudara 4 Lis Amrawati Siregar P AFD VI Seikopas, S1 Asisten
16-09-1995 Perkebunan
Bogor
Saudara 5

D. Latar Belakang Pendidikan dan Sosial

D.1 Pendidikan Formal (Tiga Pendidikan Terakhir)
Tahun Tahun Ijazah
Pendidikan Nama & Alamat Sekolah Jurusan//IPK
Masuk Keluar Ya Tidak
SMA RK ASSISI , P. Siantar IPA 2010 2013 Ia
S1 Universitas Katolik Santho Thomas 3,56 2013 2017 Ia
Medan, jl. Setia Budi

D.2 Pendidikan Non Formal

Tahun Tahun Ijazah
Pendidikan Nama & Alamat Sekolah Jurusan/IPK
Masuk Keluar Ya Tidak

D.3 Organisasi dan Aktivitas Sosial Yang Pernah Dikiuti

Tahun Tahun
Nama Organisasi Jabatan
Masuk Keluar
Go Green Sekretaris 2016 2017

E. Keterampilan
E.1 Kemampuan Dasar yang Dikuasai
1. Sebutkan Hardskill yang anda kuasai :
 PT UNITED WARU BISCUIT MANUFACTORY
Jl. Raya Waru No.29-Sidoarjo
Telp:.031-8537623 Fax: 031-8531471

Judul dokumen: Formulir Data Pelamar Tanggal Berlaku : 15 Oktober 2014

Kode dokumen: {UBM}-FSOP-CHRM04 Tanggal pengisisan :
Terbit ke : 1
Revisi ke : 1

1. Mampu Mengelolah Data dengan RAL dan RAK

2. Mampu Menguasai Microsoft Excel
3. Mampu Mengelola Data Pivot

2. Sebutkan Softskill yang anda miliki :

1. Mampu Monitoring Team dan Memecahkan Masalah
2. Mampu Bekerja sama

E.2 Kemampuan Komputer yang Dikuasai (berikan tanda √)

Kemampuan komputer Kurang Cukup Mahir
Word Mahir
Escel Mahir
Power point Mahir
Kemampuan lain, , Excel, Mahir
Pivot, RAK & RAL,
Windows
E.3 Bahasa yang Dikuasai (Berilah Tanda √ )
Membaca Menulis Berbicara
Bahasa Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Inggris baik cukup cukup
Mandarin baik kurang kurang
Lainnya…………….

F. Riwayat Karir
H.1 Riwayat Pekerjaan (Tuliskan Dari Pengalaman Kerja Terakhir)
Alamat / No. Lama Bekerja
Jabatan Alasan
Nama Perusahaan Telp Tahun Tahun Gaji
Terakhir Berakhir Hubungan Kerja
Bidang Usaha masuk Keluar
PT.PLASMA NUTFAH Jl. Mayjen Yowo 2018 2020 Staff 6.000.000 Resign
MARIND PAPUA Suwoyo, +62971- Planning
333-4467
PT. SERIATAMA Jl. Jasinga, 0857- 2020 Sekaran Asisten 6.000.000 Masih bekerja jika saya
INDOREKA 037407271 g Perkebun diterima saya siap bergabung
an di perusahaan Bapak/ibu
Pimpin

Gambarkan struktur organisasi terakhir tempat anda Deskripsikan tugas dan tanggungjawab anda terakhir tempat anda
bekerja bekerja
1. Monitoring Perkebunan
1. Direktur Utama 2. Monitoring Hama dan penyakit dan Penanggulangannya
2. Manager 3. Pembuatan Laporan,Mingguan dan Bulanan dan Persentase
3. Asisten ke Direktur Utama
4. Staff 4. Pembuatan Budget dan Rencana Kerja
5. Mandor 5. Pembuatan Laporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
6. Menganalisa Bahan Kimia dan Mengelola Datanya
 PT UNITED WARU BISCUIT MANUFACTORY
Jl. Raya Waru No.29-Sidoarjo
Telp:.031-8537623 Fax: 031-8531471

Judul dokumen: Formulir Data Pelamar Tanggal Berlaku : 15 Oktober 2014

Kode dokumen: {UBM}-FSOP-CHRM04 Tanggal pengisisan :
Terbit ke : 1
Revisi ke : 1

H.2 Refrensi (Mohon Ditulis Nomor Telpon Rekan Kerja Anda)

Nama Nomor telepon Jabatan dan perusahaan Hubungan kerja
Jumiati 0878-2818-3125 Kepala Gudang Hubungan Kerja

G. Riwayat Kesehatan
1. Tinggi Badan 156 cm Berat Badan 46.kg Golongan DarahB
2. Kelainan pada pengelihatan ? Tidak / iya* Minus / Plus / Silinder*
3. Apakah memiliki kelaianan fisik lainnya (pendengaran, organ tubuh, atau lainnya) ? Tidak*
Bila ya, mohon digambarkan dengan singkat Tidak
….……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
4. Apakah anda pernah menderita penyakit serius / COVID-19/ menjalani operasi / rawat inap di rumah Tidak*
sakit ?
Bila ya, mohon digambarkan dengan singkat Tidak.
….……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
* Coret yang tidak perlu

H. Informasi Lain
Uraian Nama Jabatan Hubungan
1. Apakah anda memiliki kenalan atau saudara di PT. United Tidak
Waru Biscuit Manufactory?
2. Berikut kami sampaikan hal-hal yang berhubungan dengan pekerjaan, mohon diberi tanda (√)

Jawaban
Uraian Alasan
Ya Tidak
a. Apakah Saudara bersedia bekerja lembur, bila diperlukan ? Ia

b. Apakah Saudara bersedia menjalankan tugas keluar kota, bila Ia

ditugaskan ?
c. Apakah Saudara bersedia ditempatkan di kota-kota lain ? Ia

d. Apakah Saudara memperbolehkan PT. United Waru Biscuit Ia

Manufactory menghubungi tempat bekerja anda sebelumnya ?
e. Apakah Saudara pernah melakukan proses PHK dengan Tidak
melibatkan pihak Pemerintah dan Pengadilan ?
f. Apakah Saudara pernah terlibat perbuatan kriminal/ mejalani Tidak
tahanan/ cekal?
g. Apakah Saudara saat ini sedang menjabat atau menjadi Tidak
anggota pada organisasi tertentu/partai politik/ikatan dinas
atau kerja dengan pihak lain?

I. Lampiran
Apabila saya diterima maka saat penandatanganan surat kontrak baru saya akan melengkapi berkas-berkas berikut :
1. Copy KTP / SIM yang masih berlaku 5. Foto seluruh badan
2. Copy KSK / KK 6. Pas foto ukuran 4 x 6 terbaru
3. Copy referensi kerja 7. Surat keterangan sehat.
4. Copy SKCK yang masih berlaku 8. Surat keterangan tidak terjangkit COVID-19
Pernyataan
 PT UNITED WARU BISCUIT MANUFACTORY
Jl. Raya Waru No.29-Sidoarjo
Telp:.031-8537623 Fax: 031-8531471

Judul dokumen: Formulir Data Pelamar Tanggal Berlaku : 15 Oktober 2014

Kode dokumen: {UBM}-FSOP-CHRM04 Tanggal pengisisan :
Terbit ke : 1
Revisi ke : 1

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya tuliskan diatas adalah sesuai dengan keadaan sesungguhnya, saya tulis dalam
keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, Saya sekaligus memberikan kuasa dan setuju untuk dilakukan
survey lebih lanjut tentang kebenaran pernyataan saya dari sumber manapun oleh perusahaan.

Apabila keterangan yang telah saya tuliskan terdapat ketidaksesuaian dengan keadaan yang kebenarannya, maka saya bersedia
untuk menerima sanksi pemutusan hubungan kerja sepihak dari perusahaan tanpa syarat dalam bentuk apapun juga, dan saya tidak
akan melakukan tuntutan maupun gugatan dalam bentuk apapaun juga.

Saya telah mengerti dan memahami formulir yang telah saya isi ini

Di, Bogor tgl, 27 April 2021

Tanda tangan pelamar yang memberikan pernyataan,

Lis Amrawati Siregar

Nama terang