PT.

GERNIS PRATAMA PROPERTI

JL.KH.Muchtar Thabrani RT. 03 RW. 04 perwira, Bekasi utara
Tlp:021-88892254

K e p a d a Yth.
Nomor : /PR/AJS/I/2019 Kepala DPMPTSP Kabupaten Bekasi
Lampiran : 1 (berkas) Cq. Kepala Dinas PenanamanModal
Perihal : Permohonan IPPT dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bekasi
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RACHMADIKA SETIADI

PT GE RNIS PRATAMA PROPERTI
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 11 Maret 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pondok Ungu Permai Blok C 19 No. 19
Rt. 014/010 Kel. Kali Abang Tengah
Kec. Bekasi Utara Kota Bekasi
Nama Perumahan : Perumahan “”
Alamat : Desa Muktiwari Kecamatan Cibitung Kab.
Bekasi
Dengan ini saya mengajukan Permohonan Peta Bidang Tanah dalam Rangka : Pembangunan
Perumahan
Atas sebidang tanah dengan keterangan sebagai berikut :
1. Luas Tanah efektif dimohon : ± 220.000 M2
2. Letaktanah yang dimohon : Muktiwari
a. Desa/kel : Muktiwari
b. Kecamatan : Cibitung
3. Rencana Penggunaan Tanah : Perumahan
4. Penggunaan Tanah Saatini : Tanah Kosong ± 220.000 M2
Status Tanah Saatini : Milik Sendiri
Dengan ini saya menyatakan bahwa tanah yang saya mohon sebagaimana tersebut di atas, saat ini
tidak dalam sengketa (batas / pemilikan) dan secara fisik telah saya kuasai.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini saya lampikan :
a. Foto Copy Identitas (KTP)
b. Foto Copy Tanda Bukti Pemilikan Tanah / Sertifikat/Akta Jual Beli
c. Surat Perizinan Yang Sudah Selesai
Demikian permohonan saya,atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Bekasi, Januari 2019

Pemohon

RACHMADIKA SETIADI
 PT.GERNIS PRATAMA PROPERTI
JL.KH.Muchtar Thabrani RT. 03 RW. 04 perwira, Bekasi utara
Tlp:021-88892254

RACHMADIKA SETIADI