SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

(STKIP-PGRI) LUBUKLINGGAU
Terakreditasi“B”
Keputusan BAN-PT No 3273/SK/BAN-PT/Akred/POT/IX/2017
Alamat: Jl. Mayor Toha Kel. Air Kuti Telp./Fax (0733) 451432 Kec.LubuklinggauTimur 1 31626
Website: stkippgri-lubuklinggau.ac.id Email:stkip@stkippgri-lubuklinggau.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jurusan :
Program Studi :
IP/IPK :
Perolehan SKS :
SKS yang belum diambil :
Unit Kerja :
NIP/NIGN/NIY/NUPTK :
Alamat :
No HP :
Status : PNS/Non PNS
Mengajar :

Mohon didaftar sebagai calon penerima beasiswa provinsi Sumatera Selatan melalui APBD Tahun anggaran 2019.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan
2. Fotocopy SK Capeg/SK PNS/SK Terakhir/SK Yayasan/SK GTT yang dilegalisir
3. Surat pernyataan belum memiliki ijazah/Akta IV
4. Surat pernyataan tidak sedang memperoleh beasiswa/bantuan pendidikan sejenis dari instansi
pemerintah/swasta
5. Surat ijin belajar dari kepala sekolah
6. Surat keterangan dari kepala sekolah tidak sedang menjalani hukuman disiplin
7. Surat keterangan dari kepala sekolah tentang jumlah mengajar (minimal 18 jam perminggu)
8. Fotocopy kartu mahasiswa
9. Surat keterangan benar kuliah di STKIP PGRI Lubuklinggau (akan dibuat kolektif oleh Kemahasiswaan)
10. Absen Bulanan (3 bulan terakhir)
11. KHS semester terakhir.
12. Fotocopy rekening Bank Sumsel Babel (atas nama sendiri)
Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan saya untuk dapat dikabulkan.

Lubuklinggau, Juli 2019

Ketua Program Studi Pemohon

Nama Nama.
NIDN. NIM.
 Lubuklinggau, Juli 2019
Lamp: 1 Bandel
Perihal: Permohonan Bantuan Beasiswa Provinsi Sumatera Selatan

Kepada Yth:
Gubernur Sumatera Selatan
Melalui Ketua STKIP PGRI Lubuklinggau
Di
Lubuklinggau

Dengan Hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini mahasiswa STKIP PGRI Lubuklinggau:
Nama :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :
Unit Kerja :
NIP/NIGN/NIY/NUPTK :
Alamat Sekarang :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan dana bantuan beasiswa dari provinsi sumatera
selatan melalui APBD Tahun anggaran 2019.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan
2. Fotocopy SK Capeg/SK PNS/SK Terakhir/SK Yayasan/SK GTT yang dilegalisir
3. Surat pernyataan belum memiliki ijazah/Akta IV
4. Surat pernyataan tidak sedang memperoleh beasiswa/bantuan pendidikan sejenis dari instansi
pemerintah/swasta
5. Surat ijin belajar dari kepala sekolah
6. Surat keterangan dari kepala sekolah tidak sedang menjalani hukuman disiplin
7. Surat keterangan dari kepala sekolah tentang jumlah mengajar (minimal 18 jam perminggu)
8. Fotocopy kartu mahasiswa
9. Surat keterangan benar kuliah di STKIP PGRI Lubuklinggau (akan dibuat kolektif oleh
Kemahasiswaan)
10. Absen Bulanan
11. KHS semester terakhir.
12. Fotocopy rekening Bank Sumsel Babel (atas nama sendiri)

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenaan dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan
terima kasih.

Lubuklinggau, Juli 2019

Pemohon

Materai 6.000

Nama.
NIM.