LAPORAN AUDIT STAF KEPERAWATAN

KOMITE KEPERAWATAN RUMAH SAKIT ISLAM AISYIYAH MALANG

No: …………………………………

A. JUDUL AUDIT
Audit etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan
“……………………............................”.

B. SUMBER KOMPLAIN
Audit staf keperawatan ini dilaksanakan berdasarkan
………………………………………………………………………………………………
C. PANITIA AD HOC AUDIT
Panitia Ad Hoc audit terdiri dari:

D. METODE AUDIT
Audit kasus dilaksanakan dengan metode:
1. Studi kasus
2. Observasi langsung
3. Interview
4. Investigasi
5. Validasi pihak ketiga
E. JADWAL AUDIT
NO KEGIATAN PELAKSANAAN
1 Pembentukan Panitia Ad Hoc audit Tgl...............................
2 Menentukan kriteria dan standart
3 Pengumpulan data
4 Investigasi
5 Analisa dan rumusan masalah
6 Problem solving dan RTL
7 Laporan audit kepada ketua komite keperawatan

F. KASUS
1. Subjek :
2. Tenaga yang terlibat :
a) Ns. ……………….
b) Ns. ...... dst
 3. Kronologi kasus :
HARI/TGL JAM KRONOLOGI KEJADIAN PETUGAS

G. ANALISA MASALAH
Analisa masalah dalam audit staf keperawatan ini menggunakan metode : Investigasi sederhana / RCA/ Fish Bone

H. HASIL AUDIT
DAMPAK PADA PASIEN DAN
NO CORE MANAGEMENT PROBLEM ROOT CAUSE
KELUARGA
1

4
I. JENIS PELANGGARAN
1. Pelanggaran
a) Unsur kesengajaan
b) Kelalaian
 Malfeasance
 Misfeasance
 Nonfeasance
2. Bukan merupakan pelanggaran

Keterangan:
1. Malfeasance, yaitu melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat /
layak (Melakukan tindakan keperawatan tanpa indikasi yang memadai/tepat)
2. Misfeasance, yaitu melakukan pilihan tindakan keperawatan yang tepat tetapi
dilaksanakan dengan tidak tepat (Melakukan tindakan keperawatan dengan
menyalahi prosedur).
3. Nonfeasance, yaitu tidak melakukan tindakan keperawatan yang merupakan
kewajibannya.
J. KATEGORI PELANGGARAN

NO DESKRIPSI DAMPAK PADA PASIEN KATEGORI

1 Insignificant
RINGAN
2 Minor

3 Moderate SEDANG

4 Major
BERAT
5 Cathastropic
 K. PROBLEM SOLVING DAN RTL

TENAGA KEPERAWATAN
N TARGET
AKAR MASALAH TINDAKAN PERBAIKAN PIC YANG TERLIBAT BUKTI PELAKSANAAN
O WAKTU
MENTOR MENTEE
L. PENUTUP

Demikian hasil Audit etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan “Pasien di marahi
oleh petugas di...............................”. Semoga hasil audit keperawatan ini bisa bermanfaat
bagi pengembangan mutu profesi dan pelayanan keperawatan di RSI Aisyiyah malang
Saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan proses audit
klinik keperawatan yang kami laksanakan.

Malang, ..................................
Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan
RSI Asiyiyah Malang

....................................
NIK.